Приложение 11. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области

фамилия заявителя

имя заявителя

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ):

.

.

место жительства (указывается место регистрации по документу)

область, край, республика:

район:

населенный пункт

улица (проезд и т.д.):

дом:

квартира:

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование:

номер, серия:

кем выдан:

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ):

.

.

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

область, край, республика:

район:

населенный пункт:

улица (проезд и т.д.):

дом:

квартира:

адрес электронной почты:

номер СНИЛС:

-

-

-

номер телефона для связи:

от имени и в интересах заявителя действует (заполняется представителем заявителя)

фамилия и инициалы представителя

статус представителя (по доверенности, родитель, опекун, попечитель)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в	.
	указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления государственной услуги
Приложение (при наличии):	.
	прилагаются материалы, обосновывающие наличие опечатки и (или) ошибки

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)