Приложение 5. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области
фамилия заявителя
имя заявителя
отчество заявителя (при наличии)
дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____
место жительства (указывается место регистрации по документу)
область, край, республика:
район:
населенный пункт
улица (проезд и т.д.):
				дом:		квартира:
реквизиты документа, удостоверяющего личность
наименование:
номер, серия:
кем выдан:
когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей:
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Сведения о представителе:
фамилия
имя:
отчество:
должность:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, номер, когда и кем выдан):
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
область, край, республика:
район:
населенный пункт:
улица (проезд и т.д.):
				дом:		квартира:
адрес электронной почты:
номер телефона для связи:

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка с кадастровым номером:

:

:

:

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено (необходимо выбрать один из вариантов):

проектом межевания территории, утвержденным

проектной документацией лесного участка

схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами):

:

:

:

Основание предоставления земельного участка:

указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

Цель использования земельного участка:

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка (необходимо выбрать вид права)

аренды

собственности

безвозмездного пользования

постоянное (бессрочное) пользование

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд и (или) реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории:

(наименование решения, номер, дата, кем выдано)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер: _________________________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: _____________________________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по адресу: ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Приложение: В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предварительного согласования предоставления земельного участка, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предварительном согласовании предоставлении или об отказе в предварительном согласовании предоставления земельного участка. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением. Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты. Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)