Приложение N 3. Заявление о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Подготовка и утверждение
документации по планировке
территории на территории сельских
поселений Называевского
муниципального района
Омской области"

                                В________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                                  наименование, организационно-правовая

                                    форма, сведения о государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                     информация: телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                    имя, отчество, паспортные данные,

                                    регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания телефон)

                                 Заявление

   о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в

                  документацию по планировке территории

     Прошу    принять  решение  о  подготовке  документации  по  внесению

изменений в документацию по планировке территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать вид документации по планировке территории: проект планировки

  территории и проект межевания территории /проект межевания территории)

утвержденной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты решения об утверждении документации по планировке

                                территории)

в отношении территории (ее отдельных частей)_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кадастровый номер земельного участка или описание границ территории

                       согласно прилагаемой схеме)

     1. Цель разработки документации по планировке территории:___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Описание   планируемых  изменений  в   назначении   и  параметрах

развития  территории,  характеристиках  планируемого к размещению объекта

(объектов)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке

территории_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________  __________________________  _______________________________

   (дата)             (подпись)                        (ФИО)

                      СХЕМА ГРАНИЦ ПРОЕКТИРОВАНИЯ