Приложение N 2. Форма журнала регистрации первично-обратившихся в Центр медико-социальной помощи женщинам в ситуации репродуктивного выбора и кризисной беременности

Приложение N 2
к Порядку организации медико-социальной
помощи женщинам в ситуации
репродуктивного выбора
и кризисной беременности

Форма
журнала регистрации первично-обратившихся в Центр медико-социальной помощи женщинам в ситуации репродуктивного выбора и кризисной беременности

N

дата обращения

ФИО

Возраст (год рождения)

Адрес, контактный телефон

Место работы, учебы

Повод обращения ("репродуктивный выбор", "кризисная беременность", другие)

Перво/повторно беременная

Срок беременности при обращении

Консультации специалистов

Исход беременности с указанием ЛПУ, где состоит на учете или, где сделан аборт

Постабортная реабилитация (с указанием даты явки):

психолог

психотерапевт

специалист по соц. работе

юрист

психолог

акушер-гинеколог