Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 29.05.2023 N 628

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование организации социального

                                                обслуживания)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                                 (адрес)

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя

                                                заявителя*)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении путевки

Прошу предоставить путевку в  организацию  отдыха детей и их оздоровления

ребенку (детям) _________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата (даты)

                               рождения ребенка (детей)

в связи с тем, что ______________________________________________________

(краткое описание  трудной  жизненной   ситуации,  в  которой   находится

 ребенок (дети) _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):

 получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь);

 не  получает  меры  социальной  поддержки  (государственную  социальную

  помощь).

  В  случае   если  семья   не   получает   меры   социальной   поддержки

(государственную социальную помощь) (нужное отметить):

 Трудная жизненная ситуация подтверждается: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (документами о доходах, заключением психолого-медико-педагогической

   комиссии, документом о зачислении в специальное учебно-воспитательное

 учреждение, документами, подтверждающими факт установления инвалидности)

 Трудная жизненная ситуация  не может быть  подтверждена  документально,

прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,необходимых    для  частичной  оплаты  стоимости  путевки(ок)  в

организацию  отдыха  детей  и  их  оздоровления  с  дневным  пребыванием,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем (представителем заявителя) не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ, подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС
Наименование последнего места работы (службы, учебы)
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей-инвалидов)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ограниченными возможностями здоровья)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Наименование учреждения психолого-медико-педагогической комиссии
Дата выдачи заключения
Согласен на представление сведений о выдаче моему ребенку заключения психолого-медико-педагогической комиссии	_______________ (подпись заявителя)
если не представлен документ (выписка из приказа, справка) о зачислении в специальное учебно-воспитательное учреждение (для детей, находящихся в специальных учебно-воспитательных учреждениях)
Наименование учреждения
Юридический адрес
если не представлена справка об учебе ребенка в возрасте до 23 лет по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации, в образовательной организации высшего образования - если ребенок, достигший возраста 18 лет, не работает и обучается по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации или в образовательной организации высшего образования
Наименование образовательной организации
Юридический адрес

------------------------------

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

Мне разъяснено об обязанности при невозможности использования полученной

путевки не  позднее  чем за 7 дней до  указанной в  путевке  даты  начала

смены в организации отдыха детей  и их оздоровления вернуть путевку. "__"

__________ 20__ г.                 ______________________________________

                                      (подпись заявителя, представителя

                                                заявителя)

"__" __________ 20__ г.            ______________________________________

                                       (подпись специалиста, принявшего

                                                  заявление)

     Уведомление об отказе в приеме документов

Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей

и их оздоровления возвращены ____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. _________________________.

     (дата)              (подпись специалиста)

Уведомление о приеме документов

Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей

и их оздоровления приняты. "__" _________ 20__ г. _______________________

                                 (дата)            (подпись специалиста)"