Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 29 мая 2023 г. N 53-67-мпр

"Приложение
к Порядку назначения, предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
выплаты участникам специальной
военной операции, получившим
увечье (ранение, травму, контузию)
или заболевание при выполнении задач
в ходе специальной военной операции
либо при выполнении задач по охране
государственной границы Российской
Федерации на участках, примыкающих
к районам проведения специальной
военной операции

                                     Директору __________________________

                                                      (наименование

                                             государственного учреждения,

                                                     подведомственного

                                     ____________________________________

                                       министерству социального развития,

                                               опеки и попечительства

                                                Иркутской области)

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                                     проживающего(ей) по месту жительства

                                     (пребывания) по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     фактически          проживающего(ей)

                                     по адресу: _________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную   выплату/предоставить   доплату

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего

     увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику  специальной  военной  операции,  проводимой   с   24   февраля

2022 года, (далее  -  специальная военная  операция)  получившему  увечье

(ранение,  травму,   контузию) или заболевание  при  выполнении  задач  в

ходе специальной военной операции либо при  выполнении  задач  по  охране

государственной границы Российской Федерации   на  участках,  примыкающих

к  районам  проведения  специальной военной операции.

     Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через  банк/кредитную

организацию/путем доставки организациями федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную  ответственность.  Против   проверки     представленных мной

сведений не возражаю. В соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   даю   согласие    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

            ____________________               _____________________".

                   (дата)                            (подпись)