Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 29 мая 2023 г. N 53-67-мпр

"Приложение
к Порядку назначения, предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
выплаты членам семей участников
специальной военной операции
погибших при выполнении задач в ходе
специальной военной операции либо
при выполнении задач по охране
государственной границы Российской
Федерации на участках, примыкающих
к районам проведения специальной
военной операции, либо умерших
вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных
ими при указанных обстоятельствах, до
истечения одного года со дня их
увольнения с военной службы (службы),
прекращения действия контракта о
добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации

                                     Директору __________________________

                                                     (наименование

                                             государственного учреждения,

                                                     подведомственного

                                     ____________________________________

                                       министерству социального развития,

                                               опеки и попечительства

                                                Иркутской области)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                                     проживающего(ей) по месту жительства

                                     (пребывания) по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить единовременную выплату _________________________,

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи ________________________________________________

                                        (степень родства)

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач  в

ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по

охране   государственной   границы   Российской   Федерации  на участках,

примыкающих к  районам  проведения  специальной  военной  операции,  либо

умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)  или  заболевания,

полученных ими при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со

дня  их  увольнения  с  военной  службы  (службы),  прекращения  действия

контракта о добровольном содействии в  выполнении  задач, возложенных  на

Вооруженные Силы Российской Федерации.

     Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

     выплатить через банк/кредитную организацию: ________________________

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

________________________________________________________________________;

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)
1
2
3
4

     Достоверность представленных сведений и  документов   подтверждаю. В

соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на  обработку  персональных   данных. К

заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________.

              ____________________             __________________".

                     (дата)                         (подпись)