Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

   ___________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _____________________________

код подразделения: ______________________

Адрес регистрации по месту жительства:

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один ___________________________________________________

     4. Состою в браке __________________________________________________

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование:

_________________________________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

Ф.И.О. родителя _________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     6. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ________________ дата ___________________

место регистрации _______________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________________

дата _____________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________________ дата выдачи: _____________

кем выдан: ______________________________________________________________

     7. Имеются   иные   родственники,   проживающие   совместно   Ф.И.О.

родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                            дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _____________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту   и   достоверность  представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю   свое  согласие  на  получение,  обработку   и   передачу  моих

персональных данных  согласно  Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".".