Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Наименование органа местного самоуправления:

_____________________________________________

Сведения о заявителе:

_____________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, его представителя),

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_____________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

_____________________________________________

Контактная информация:

тел._____________________________

эл. почта________________________

почтовый адрес:__________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу выдать ____________________________________________________

2. Сведения о земельном участке и об объекте капитального строительства:

2.1.	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
2.2.	Адрес или описание местоположения земельного участка
2.3.	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)
2.4.	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)
2.5.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
2.6.	Сведения о наличии прав иных лиц на объект индивидуального жилищного строительства (при наличии)
2.7.	Площадь объекта до реконструкции
2.8.	Площадь объекта после реконструкции
2.9.	Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.10.	Сведения, содержащиеся в разрешении на строительство или уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке
2.11.	Вид строительных работ
2.12.	Вид производственных работ (монтаж фундамента, возведение стен, возведение крыши), основные материалы

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

Настоящим уведомлением я, ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу: (отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _______________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - __________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_______________ ___________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

"___" _______________ 20___ год