Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 31 мая 2023 г. N 790-НПА "Об утверждении формы заявления, используемого при предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет"

Приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставление (продлении предоставления) ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет (далее - заявление).

2. Управлению организации социальных выплат министерства труда и социального развития Новосибирской области (Мальцева Т.А.) обеспечить использование формы заявления при подаче заявления в центры социальной поддержки населения, подведомственные министерству труда и социального развития Новосибирской области.

Министр

Е.В. Бахарева

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда и социального
развития Новосибирской области
от 31.05.2023 N 790-НПА

Форма

                                     Руководителю центра социальной поддержки населения

                                     ___________________________________________________,

                                     от _________________________________________________

                                     дата рождения ______________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________________________

                                     ____________________________________________________

                                     паспорт (иной  документ,  удостоверяющий  личность):

                                     серия ______________________________________________

                                     номер ______________________________________________

                                     кем выдан __________________________________________

                                     дата выдачи ________________________________________

                                     контактный телефон _________________________________

                                     страховой номер индивидуального лицевого счета

                                     (СНИЛС) ____________________________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

  О предоставлении (продлении предоставления) ежемесячной денежной выплаты, назначаемой

в случае рождения третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста

                                        трех лет

     Прошу предоставить (продлить) ежемесячную денежную выплату на

            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка, с рождением,

              которого будет предоставляться ежемесячная денежная выплата)

     Прошу  ежемесячную  денежную  выплату  выплачивать  одним  из  указанных   способов:

перечислить в кредитную организацию

_________________________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________________________

                          (N карты "МИР" или N лицевого счета)

доставить по адресу _____________________________________________________________________

                           (адрес, организация почтовой связи)

     Обязуюсь сообщить центру социальной поддержки населения в  месячный  срок  обо  всех

изменениях в семье (помещение  детей  в  детское  учреждение  на  полное  гособеспечение,

перемена места жительства и др.).

     Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Заявляю, что за период с __________  20__  г.  по  __________  20__  г.   доход моей

семьи    от    реализации    продукции    личного    подсобного    хозяйства     составил

_________________________________________________________________________________________

Виды полученного дохода	Сумма дохода, руб., коп.	Наименование и адрес организации или от кого получены алименты
1. От трудовой деятельности
матери
отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Выплаченные алименты
6. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

     Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

                                                                     (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

         ______________                       ___________________________________________

             (дата)                                            (подпись)