Приложение 3. Анкета кандидата на должность главы муниципального образования "Город Томск"

Приложение 3
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Мэра
Города Томска

Анкета (заполняется собственноручно)
				Место для фотографии (4 см x 6 см)
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

15. Ваши родственники: родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей <**>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество (при наличии)	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <***>

16. Имеются ли у Вас близкие родственники (родители, супруги, дети, братья, сестры), постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. Подпись кандидата __________________ <****>

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным

документам.

____________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

секретаря конкурсной комиссии)

"__" ________ 20__ г.

-------------------------------------

<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской

части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае

осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

<**> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<***> Если родственники проживали на территории одного субъекта

Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не

указываются.

<****> Подпись кандидата ставится на каждом листе.