Приложение N 6. Сводная форма направлений и результатов лабораторного обследования пациентов с использованием диагностических препаратов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации с целью диагностики COVID-19

Приложение N 6
к приказу Минздрава РБ
от 06.02.2023 N 212-А

Сводная форма*
направлений и результатов лабораторного обследования пациентов с использованием диагностических препаратов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации с целью диагностики COVID-19
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выполнявшей исследования на COVID-19)
______________________________________________________________________
(должность, ФИО, контактный телефон лица, ответственного за внесение результатов)

Заполняет медицинская организация, направляющая биоматериал

Заполняет лаборатория, выполнившая исследование

Штрих-код пробы

N направления

N пробы МО

ФИО

Номер телефона пациента

Пол

Гражданство

Адрес проживания

Дата рождения

Возраст

Социальный статус (рабочий, пенсионер, учащийся, силовые структуры, служащий, медработник, не работает, другое)

Место работы, должность

Дата последнего посещения работы/учебы

Контакт с COVID-19, дата (в мед. орг-ии, по месту работы, в семье, был на отдыхе (указать страну), фитнес-центр, бассейны, другое, не установлен)

Диагноз

Степень тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая)

Направление от МО (указать наименование МО), работодателя (наименование)/самообращение

Дата забора материала

Вид медицинской помощи

Вид оплаты

Код контингента

Дата доставки биоматериала

Результат исследования

Протокол N, дата

Наименование МО и дата отправки информации о + результате

------------------------------

* оформляется в формате Excel

------------------------------