Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ____________________

Дата ____________________

_________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _________________________________,

Адрес производства земляных работ: _________________________________,

Наименование работ: _______________________________________________,

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м):

__________________________________________________________________,

Период производства земляных работ: с _______________ по ____________,

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

__________________________________________________________________,

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

__________________________________________________________________,

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: __________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки ____________________________________________________

___________________________ (Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате электронной подписи