Приложение 2. Проект инициативного бюджетирования

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
проектов инициативного бюджетирования
в Московской области

Форма

Проект
инициативного бюджетирования

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования, который был выбран для участия в региональном конкурсном отборе (далее - проект):

(наименование проекта в соответствии с протоколом собрания и Интернет-порталом "Добродел")

2. Место реализации проекта:

2.1. Городской округ Московской области:

2.2. Населенный пункт, улица, дом:

* В случае если проект реализуется в нескольких населенных пунктах городского округа Московской области, то указываются наименования всех населенных пунктов.

2.3. Численность населения городского округа Московской области:

2.4. Численность населения населенного пункта, где расположен объект общественной инфраструктуры:

3. Тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие (создание) которого направлен проект:

(тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен проект: (1) объекты благоустройства: (2) объекты культуры: (3) объекты библиотечного обслуживания: (4) объекты, используемые для проведения общественных культурно-массовых мероприятий; (5) объекты ЖКХ: (6) объекты водоснабжения; (7) автомобильные дороги и сооружения на них: (8) детские площадки: (9) места захоронения: (10) объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности; (11) объекты туризма: (12) объекты физической культуры и спорта; (13) объекты бытового обслуживания: (14) места массового отдыха населения: (15) другое)

4. Наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект:

(наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации")

5. Документы, подтверждающие, что объект общественной инфраструктуры (например, земельный участок, на котором планируется строительство объекта), на развитие (создание) которого направлен проект, не является частной собственностью ¹:

N п/п	Вид документа	Дата	Реквизиты документа
1	2	3	4
1	Выписка из ЕГРН
2	Свидетельство о праве собственности
3

6. Описание проекта:

6.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.)

6.2. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию проекта:

N п/п	Виды товаров (работ, услуг)	Полная стоимость, руб.	Описание
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации
2	Строительные и ремонтные работы, включая приобретение оборудования, материалов и строительный контроль (заполняется на основании сметной документации или сводного сметного расчета)
3	Приобретение материалов (отражается в случае, если не учтены в пункте 2)
4	Прочие (описание)
	Итоговая стоимость реализации проекта:

6.3. Ожидаемые результаты:

(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в городском округе, ожидаемый экономический или социальный эффект, укрупненные виды выполняемых в рамках реализации проекта работ (оказываемых услуг, приобретаемых товаров))

6.4. Количественно измеримый результат реализации проекта:

(указывается количественно измеримый результат, позволяющий определить, когда проект считается реализованным (в штуках, единицах, метрах, килограммах и т.д.))

6.5. Наличие технической, проектной и сметной документации ²:

	локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в рамках проекта
	проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта
	прайс-листы и другая информация, подтверждающая стоимость материалов, оборудования, являющегося неотъемлемой частью выполняемого проекта, работ (услуг) (указать) _____________

7. Информация для оценки проекта:

7.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта ³:

Таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс. руб.)	Доля в общей сумме проекта(%)
1	2	3	4
1	Местный бюджет
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 1% от общей стоимости проекта)
3	Безвозмездные поступления от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
4	Предполагаемый размер субсидии бюджету городского округа Московской области из бюджета Московской области на реализацию проекта
	Итого:	0,00	0,00

Расшифровка безвозмездных поступлений от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

(расшифровывается сумма строки 3 таблицы 1 пункта 7.1)

N п/п	Наименование юридического лица и (или) индивидуального предпринимателя	Денежный вклад (тыс. руб.)
1	2	3
1
2
3
4
	Итого:	0,00

7.2. Участие населения в определении проекта:

7.2.1. Количество лиц, принявших участие в обсуждении и уточнении проекта (человек) ⁴:

(заполняется на основании результатов опроса граждан)

7.2.2. Количество лиц, принявших участие в голосовании на портале "Добродел", проголосовавших "ЗА" проект (человек):

7.2.3. Количество лиц, принявших участие в голосовании на портале "Добродел", проголосовавших "ПРОТИВ" проекта (человек):

7.3. Социальная эффективность от реализации проекта:

7.3.1. Благополучатели проекта:

Прямые благополучатели:

Описание прямых благополучателей:

(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта и принимают участие в его реализации (например, в случае ремонта улицы прямыми благополучателями будут являться жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Количество прямых благополучателей (человек):

Косвенные благополучатели:

Описание косвенных благополучателей:

(указываются группы населения, которые эпизодически (несколько раз в год) будут пользоваться результатами проекта, но не принимают участие в его реализации (например, в случае ремонта дома культуры косвенными благополучателями будут являться жители других городских округов)

Количество косвенных благополучателей (человек):

Общее количество благополучателей (человек):

7.4. Информирование населения о проекте ⁵:

	Использование сайта городского округа для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан
(указать наименование статьи, ссылку)

	Использование телевидения для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан
(указать наименование, ссылку)

	Использование социальных сетей и мессенджеров для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан
(указать наименование социальной сети и (или) мессенджера, группы в социальной сети, численность группы)

	Использование печатных изданий для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан
(причислить издания)

	Использование электронных изданий для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан
(причислить издания)

Использование объявлений для информирования населения о проекте, проведении опроса, собрании граждан

Отсутствие информирования населения о проекте.

8. Ожидаемый срок реализации проекта:

9. Сведения об инициаторе проекта:

Инициатором проекта является (выбрать из списка):

	Житель городского округа
	Инициативная группа
	Территориальное общественное самоуправление
	Депутат Московской областной Думы

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя инициативной группы / председателя территориального общественного самоуправления / депутата Московской областной Думы / жителя-инициатора проекта:

Место работы, должность: ________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________________

Состав инициативной группы (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии))

(в случае, если инициатором проекта является инициативная группа):

1)

2)

3)

10. Дополнительная информация и комментарии:

Проект поддержан населением городского округа на портале "Добродел":

Даты проведения голосования:

Глава городского округа подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в проекте и иных прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

Глава городского округа:

_________

(подпись)

Почтовый адрес администрации городского округа Московской области:

Ответственный сотрудник от администрации городского округа Московской области за реализацию проектов инициативного бюджетирования (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность):

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Дата: "____" __________________ г.

------------------------------

¹ _{Прикрепляется к заявке, заполненной в электронном виде, на портале "Добродел".}

² _{Прикрепляется к заявке, заполненной в электронном виде, на портале "Добродел" с отметкой об ознакомлении и согласии инициатора проекта.}

³ _{Документы, подтверждающие заявленные суммы поступления средств из указанных источников, прикрепляются к заявке, заполненной в электронном виде на портале "Добродел" (в случае перечисления средств до направления проекта на этап 2 конкурсного отбора).}

⁴ _{Заполняется на основании протокола собрания и листа регистрации участников собрания граждан, прикрепленных к заявке, заполненной в электронном виде, на портале "Добродел".}

⁵ _{Публикации, фотографии, скриншоты, подтверждающие фактическое использование перечисленных информационных источников для информирования населения о проекте, прикрепляются к заявке, заполненной в электронном виде, на портале "Добродел".}

------------------------------