Приложение 1

Приложение 1

УТВЕРЖДЕН
постановлением Администрации
городского округа Дзержинский
от 23.05.2023 N 348-ПГА

                                /--------------\

                                |              |

                                |              |

                                |    герб      |

                                |              |

                                |              |

                                \--------------/

                                 АДМИНИСТРАЦИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                          ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ДЗЕРЖИНСКИЙ

                                МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

   Спортивная ул., д. 20а, г. Дзержинский, Московская область, Россия,

                           140090 тел. (495) 551-41-55

               ОГРН 1035010950325, ИНН 5027023974/ КПП 502701001

                Е-mail: info@adm-dzer.ru, http://www.adm-dzer.ru

                                    Ордер

                    на право производства земляных работ

                    на территории муниципального образования

                 "Городской округ Дзержинский Московской области"

_________________                                         N _____________

(дата оформления)

     Выдан ______________________________________________________________

              (наименование организации, ФИО для физических лиц)

на право производства ___________________________________________________

                                     (наименование работ)

_________________________________________________________________________

     (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

     Работы начать "___" ___________ 20___ г. и закончить с окончательным

выполнением всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению  дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие  условия:  выданный  ордер подлежит обязательному закрытию при

завершении  земляных  работ  (указываются  также  иные  общие условия при

наличии) ________________________________________________________________

     Особые    условия:   перед  началом  производства  работ  необходимо

уведомить    соответствующее    подразделения  Государственной  инспекции

безопасности  дорожного  движения  Министерства внутренних дел Российской

Федерации    (Госавтоинспекция)    о    предстоящих  земляных  работах  и

согласовать  схему  организации движения транспорта и пешеходов (в случае

закрытия  или  ограничения  движения  на период производства работ).  Без

соответствующего  уведомления  настоящий  ордер  не  дает  права начинать

производство земляных работ _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес организации: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Контактный телефон ответственного за производство работ: ___________

___________________________________                  ____________________

  (должность уполномоченного лица                           (Ф.И.О)

  органа, осуществляющего выдачу

   ордера на право производства

          земляных работ)

"_____" ______________ 20__ г.