Приложение. Заявление о предоставлении путевки

Приложение
к Порядку организации
и обеспечения отдыха
и оздоровления детей в 2023 году

_________________________________________________________________________

  (наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

От гр. __________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

______________________ дом. N _________, телефон ________________________

                    Заявление о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения)

_________________________________________________________________________

путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторное учреждение

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (наименование оздоровительного учреждения)

Я даю согласие на получение комплексным центром любых данных, необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и  восполнения  отсутствующей

информации от соответствующих федеральных органов государственной  власти

и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а

также  на  обработку  и  использование   моих   персональных   данных   и

персональных данных ребенка.

     "___" _____________ 20__ г.             _______________________

                                              (подпись заявителя)

     "___" _____________ 20__ г.             _______________________

  (дата представления заявления)               (подпись законного

                                             представителя/доверенного

                                                        лица)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Членами моей семьи являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства, дата рождения	N паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан	Полный адрес регистрации	Полный адрес места фактического проживания

1.  Правильность   сообщаемых   сведений   для     предоставления путевки

подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить комплексному центру о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих  право  на

выделение путевки.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N _______________________________________________________________________

                       (Регистрационный номер заявителя)

                                   Принял _______________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________

                             Линия отреза

_________________________________________________________________________

1.  Правильность   сообщаемых   сведений   для     предоставления путевки

подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить комплексному центру о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих  право  на

выделение путевки.

         Расписка-уведомление (выдается/направляется заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N _______________________________________________________________________

                       (Регистрационный номер заявителя)

                                   Принял _______________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________