Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                                кому:

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа,

                                  осуществляющего выдачу разрешения на

                                          размещение объекта)

                                от кого:

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                         юридического лица, ИП)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                              почтовый адрес)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                        наличии), данные документа,

                                  удостоверяющего личность, контактный

                                телефон, адрес электронной почты, адрес

                                    регистрации, адрес фактического

                                    проживания уполномоченного лица)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита"

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного  кодекса  Российской

Федерации (либо  в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного  кодекса

Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от _________

N ________), прошу выдать разрешение на использование земельного участка

(части земельного участка) с целью:

________________________________________________________________________

                  (цель использования земельного участка)

на землях ______________________________________________________________

                          (муниципальной собственности)

________________________________________________________________________

на срок ________________________________________________________________

                         (Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _____________________

Сведения о вырубке деревьев

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: ____________________________________________________________

                      (документы, которые представил заявитель)

________________________ _________ _____________________________________

(наименование должности) (подпись)  (фамилия и инициалы уполномоченного

                                             лица организации,

                                          направляющей заявление)

Дата ____________