Приложение 1

Приложение 1 к приказу Департамента
от 30.05.2023 г. N 19-п

"Приложение 2/1
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в реестр лицензий

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не внесенных в лицензию
4	Вид работ, предполагаемых к осуществлению, не внесенных в лицензию
5	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности:
	земельных участков
	зданий, строений, сооружений, помещений
	технических средств, оборудования и технической документации
6	Сведения, подтверждающие у лицензиата условий для выполнения требований Правил обращения с ломом черных и (или) цветных металлов:
	Контролер лома и отходов металла 2
	Сведения о лице, ответственном за проведение радиационного контроля
	Сведения о лице, ответственном за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность
	Сведения о средствах измерений для проведения радиационного контроля
	Сведения о весовых средствах измерений
	Сведения о прессе для пакетирования или брикетирования лома металлов (в случае использования)
	Сведения о пресс-ножницах (в случае использования)
	Сведения об установке для дробления и сортировки легковесного лома - для черных металлов (в случае использования)
	Сведения об оборудовании для сортировки или измельчения стружки - для черных металлов (в случае использования)
	Сведения об оборудовании для идентификации и сортировки лома и отходов цветных металлов (в случае использования)
	Сведения об установке для дробления лома и (или) отходов цветных металлов (в случае использования)
	Сведения об установке для разделки кабеля - для цветных металлов (в случае использования)
	Сведения о прессовщике лома и отходов металла с квалификацией не ниже I разряда в случае осуществления переработки лома и отходов металлов с помощью пресса для пакетирования или брикетирования лома металлов либо пресс-ножниц
7	Контактный телефон
8	Адрес электронной почты
9	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
10	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости подчеркнуть)
11	Получение лицензии на виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, соответствие лицензионным подтверждено	Прошу предоставить лицензию на виды работ, а именно: 1. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов; 2. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов; 2. Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов (нужное подчеркнуть) в отношении которой(ых) соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки

"___" _____________ 20___ г.

/ _______________ / ________________________ (подпись руководителя постоянно действующее исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуальною предпринимателя)"