Приложение 5. Заявление (запрос) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения"

                             В Администрацию ___________

                             муниципального района

                             От __________________________________

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                           Заявление (запрос)

    об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных

                            конструкций

      В соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19  Федерального  закона

от  13  марта  2006  N 38-ФЗ  "О  рекламе"  прошу  принять     решение об

аннулировании  разрешения   на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции N _________, выданного "___" ____________ 20___ года.

     Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается,  в  случае  если  заявителем  является  индивидуальный

предприниматель или физическое лицо)

 ИНН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРН ____________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП __________________________________________________________________

     (указывается,  в  случае  если  заявителем  является  индивидуальный

предприниматель)

Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________________

Тел. (факс) (при наличии): ______________________________________________

эл. адрес (при наличии): ________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени  заявителя  за  предоставлением

государственной услуги обращается представитель)

_____________ _____________________________ _____________________________

       (дата)    (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)