Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при министерстве государственного жилищного, строительного и технического контроля (надзора) Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению
об Общественном совете при министерстве
государственного жилищного, строительного
и технического контроля (надзора) Тамбовской области

                                Анкета

           кандидата в члены Общественного совета при министерстве

           государственного жилищного, строительного и технического

                    контроля (надзора) Тамбовской области

     1. _______________________________________________      /----------\

                   (фамилия)                                 |  Место   |

_______________________________________________________      |   для    |

                     (имя)                                   |фотографии|

_______________________________________________________      |          |

              (отчество, при наличии)                        |          |

     2. _______________________________________________      |          |

           (число, месяц, год рождения)                      \----------/

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

             адрес электронной почты либо иной вид связи)

     4. _________________________________________________________________

                               (гражданство)

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

     6. Сведения об образовании:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

     7. Сведения о текущем месте работы:

Год поступления	Место работы	Наименование должности

     8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание
	-

     9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих

группах при государственных органах или органах местного самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Наименование должности

     10. Сведения о   наличии   или   отсутствии   конфликта   интересов,

связанного с осуществлением полномочий члена Общественного совета

     11. ________________________________________________________________

          (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить

                          о себе для участия в конкурсе)

Достоверность представленных сведений подтверждаю _______________________

                                                       (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений

      _________________________                   _______________________

               (подпись)                               (расшифровка)

"___" __________ 20__ г.