Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 30.05.2023 N 227-п

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из областного
бюджета Новосибирской области
на осуществление поддержки
общественных и предпринимательских
инициатив, направленных на развитие
внутреннего и въездного туризма
на территории региона

                                                   В министерство экономического развития

                                                                    Новосибирской области

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении гранта в форме субсидии

_________________________________________________________________________________________

     (наименование организации или Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального

                                    предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

                  (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

в лице __________________________________________________________________________________

         (наименование должности, Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя)

просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме ___________________________

_________________________________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________________________ рублей

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________________________

3. Место регистрации ____________________________________________________________________

4. Юридический адрес/фактический адрес (для ИП) _________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________________________________

6. ИНН __________________________________________________________________________________

7. Подавала   ли  организация  (индивидуальный  предприниматель)  заявку   на   получение

финансовой поддержки по иным государственным или муниципальным программам в  году  подачи

настоящей заявки (указать "да" или "нет") _______________________________________________

8. Получала ли  организация  (индивидуальный  предприниматель)  финансовую   поддержку по

государственным или муниципальным программам в течение года, предшествующего году  подачи

заявки (указать "да" или "нет") _________________________________________________________

8.1. Название программы и формы поддержки _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8.2. Дата       заключения       договора       о        предоставлении        финансовой

поддержки _______________________________________________________________________________

8.3. Сумма поддержки ____________________________________________________________________

9. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель)  просроченную  задолженность  по

возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в

соответствии с иными правовыми актами, и  иную  просроченную  задолженность  по  денежным

обязательствам      перед      областным      бюджетом      (указать       "да"       или

"нет") __________________________________________________________________________________

10. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель)  неисполненную  обязанность  по

уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и  сборах  (указать  "да"

или "нет") ______________________________________________________________________________

11. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) просроченную  задолженность  по

выплате заработной платы (указать "да" или "нет") _______________________________________

12.   Находится   ли    организация    (индивидуальный          предприниматель) в стадии

реорганизации/ликвидации       (указать        "да"       или         "нет"/причину/форму

реорганизации) __________________________________________________________________________

12.1. Введена ли в отношении юридического лица процедура банкротства  (указать  "да"  или

"нет") __________________________________________________________________________________

12.2.  Приостановлена  ли  деятельность  юридического  лица  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации (указать "да" или "нет") _________________________

13. Является ли организация иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации

которого является государство или территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и  территорий,    используемых для

промежуточного (офшорного) владения активами в Российской  Федерации  (далее  -  офшорные

компании), а  также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих  лиц)  участия  офшорных   компаний в

совокупности  превышает  25  процентов  (если  иное  не  предусмотрено  законодательством

Российской Федерации) (указать "да" или "нет") __________________________________________

14. Банковские           реквизиты             для            оказания         финансовой

поддержки _______________________________________________________________________________

15. Информация о проекте организации (индивидуального предпринимателя):

15.1. Название проекта __________________________________________________________________

15.2. Срок реализации проекта ___________________________________________________________

15.3. Общая стоимость проекта ___________________________________________________________

15.4. Объем     запрашиваемой     суммы     на     реализацию     проекта     составляет:

_________________________________________________________________________________________

15.5.      Размер      собственных       средств             организации (индивидуального

предпринимателя),      вкладываемых      в      реализацию      проекта,       составляет

_________________________________________________________________________________________

15.6. На   какие    затраты    предполагается    использовать     средства     финансовой

поддержки: ______________________________________________________________________________

15.7. Количество планируемых к  созданию  новых  рабочих  мест  в  результате  реализации

проекта: ________________________________________________________________________________

15.8. Наличие у соискателя гранта в форме субсидии  реализованных  проектов  по  тематике

мероприятий,   аналогичной   заявленной   в   рамках    проекта       (указать количество

проектов): ______________________________________________________________________________

15.9. Уровень софинансирования организацией (индивидуальным  предпринимателем)  от  общей

стоимости проекта (указать в процентном соотношении) ____________________________________

15.10.  Наличие  документа,   подтверждающего   объем   вложенных     собственных средств

организацией (индивидуальным предпринимателем), приложенного к заявке (указать  "да"  или

"нет") __________________________________________________________________________________

15.11. Какие    виды    туризма    будут    развиваться    при     реализации     проекта

(перечислить): __________________________________________________________________________

15.12. Проект  будет  способствовать  увеличению  количества  туристов  (указать  процент

увеличения) _____________________________________________________________________________

15.13. Проект   направлен   на   увеличение   продолжительности       пребывания туристов

или среднего чека (указать "да"  или  "нет",  на  что  направлен  и  процент  увеличения)

_________________________________________________________________________________________

Руководитель  организации  (индивидуальный  предприниматель)  дает   свое     согласие на

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  информации

об организации (индивидуальном предпринимателе), о подаваемом  им  предложении  (заявке),

иной информации, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает свое согласие на обработку

сведений/персональных  данных,  содержащихся  в  представленных  документах,    для целей

рассмотрения заявки, в том числе получения дополнительных сведений, на основе  сообщенных

и предоставления финансовой поддержки.

К  настоящему  заявлению  на  участие  в  конкурсе  прилагаются   документы,   являющиеся

неотъемлемой частью настоящего заявления.

Руководитель  организации  (индивидуальный  предприниматель)  подтверждает  достоверность

информации, указанной в заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________________ _________________________________

                                       (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

"___" _______________ 20___ г.".