Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главы городского самоуправления города Калуги от 9 февраля 2023 г. N 15 "Об утверждении Положения о порядке рассмотрения и учета микроповреждений (микротравм) работников в Городской Думе города Калуги"
- Приложение. Положение о порядке рассмотрения и учета микроповреждений (микротравм) работников в Городской Думе города Калуги
- Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Приложение N 1
к Положению о порядке
рассмотрения и учета
микроповреждений
(микротравм) работников в
Городской Думе города Калуги
Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших
к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Пострадавший работник____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,
структурное подразделение, стаж работы по специальности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место получения работником микроповреждения (микротравмы):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):
_________________________________________________________________________
Действия по оказанию первой помощи:
_________________________________________________________________________
Характер (описание) микротравмы:
_________________________________________________________________________
Обстоятельства:__________________________________________________________
(изложение обстоятельств получения работником микроповреждения
(микротравмы))
_________________________________________________________________________
____________