Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
и регистрация заявлений на обучение в
образовательные организации, реализующие
программы среднего профессионального
образования" на территории Магаданской
области

Форма заявления о предоставлении Услуги

                                             Регистрационный номер _____

                                              Директору профессиональной

                                             образовательной организации

                                             ___________________________

Фамилия _______________________________ Имя ___________________________________ Отчество (при наличии) ___________________ Дата рождения __________________________ Место рождения _____________________ ___________________________________ ___________________________________ Адрес регистрации: __________________ ___________________________________ ___________________________________ Адрес фактического проживания: _______ ___________________________________ ___________________________________

Гражданство _________________________ Документ, удостоверяющий личность, с___________________________________ серия ______________ N ______________ Когда и кем выдан: ________________________ ____________________________________ ________________________________________________________________________ СНИЛС __________________________________ Телефон (домашний): _________________ Телефон (сотовый): ___________________

Данные о родителях или лицах, их заменяющих:

Мать/отец, др.	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Тел.	Место работы, должность

Заявление

Прошу зачислить меня по образовательной программе (профессии, специальности) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

/-\                               /-\

\-/ по очной форме обучения       \-/ на места, финансируемые из бюджета

                                  /-\

                                  \-/ с полным возмещением затрат

О себе сообщаю следующее:

Окончил(-а) в _________ году образовательное учреждение:

/-\

\-/ среднего общего образования

/-\

\-/ основного общего образования

/-\

\-/ начального профессионального образования

/-\

\-/ среднего профессионального образования

/-\

\-/ высшего профессионального образования

/-\

\-/ специальную (коррекционную) общеобразовательную школу VIII вида

Среднее профессиональное образование получаю:

/-\          /-\

\-/ впервые  \-/ не впервые

             /-\          /-\

В общежитии: \-/ нуждаюсь \-/ не нуждаюсь

В создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья:

/-\          /-\

\-/ нуждаюсь \-/ не нуждаюсь

Прилагаю следующие документы:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

/-\          /-\

\-/ аттестат \-/ диплом серия __________________ N _____________________

/-\

\-/ документ, предоставляющий право на льготы

а) поступаю по договору о целевом обучении

б) имею индивидуальные достижения

в) отношусь к льготной категории ^*

При сдаче документов ознакомлен(а):

1) с лицензией на осуществление образовательной деятельности;

(по выбранной профессии, специальности)

2) со свидетельством о государственной аккредитации (по выбранной профессии, специальности);

3) с Уставом;

4) с образовательными программами;

5) с Правилами внутреннего распорядка

___________________________________ (подпись поступающего).

Даю согласие на обработку полученных в связи с приемом в образовательную

организацию персональных данных _________________ (подпись поступающего)

Ознакомлен  с  датой   предоставления  мною   подлинника   документа  об

образовании и (или) документа об образовании и о квалификации __________

______________ подпись поступающего)

________________________________________________________________________

_____________________________

<*> Отметки для лиц особых категорий (нужное подчеркнуть):

1) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

2) дети-инвалиды, инвалиды

3) лица с ограниченными возможностями здоровья

4) граждане в возрасте до двадцати лет, имеющие только одного родителя - инвалида I группы, если среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте Российской Федерации по месту жительства указанных граждан;

5) граждане, которые подверглись воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и на которых распространяется действие Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

6) дети военнослужащих, погибших при исполнении ими обязанностей военной службы или умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболеваний, полученных ими при исполнении обязанностей военной службы, в том числе при участии в проведении контртеррористических операций и (или) иных мероприятий по борьбе с терроризмом;

7) дети умерших (погибших) Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

8) дети сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, Следственного комитета Российской Федерации, погибших (умерших) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных ими в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного ими в период прохождения службы в указанных учреждениях и органах, и дети, находившиеся на их иждивении;

9) дети прокурорских работников, погибших (умерших) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных ими в период прохождения службы в органах прокуратуры либо после увольнения вследствие причинения вреда здоровью в связи с их служебной деятельностью;

10) военнослужащие, которые проходят военную службу по контракту, и непрерывная продолжительность военной службы по контракту которых составляет не менее трех лет, а также граждане, прошедшие военную службу по призыву и поступающие на обучение по рекомендациям командиров, выдаваемым гражданам в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти и федеральным государственным органом, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба;

11) граждане, проходившие в течение не менее трех лет военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах на воинских должностях и уволенные с военной службы по основаниям, предусмотренным подпунктами "б" - "г" пункта 1, подпунктом "а" пункта 2 и подпунктами "а" - "в" пункта 3 статьи 51 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе";

12) инвалиды войны, участники боевых действий, а также ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах";

13) граждане, непосредственно принимавшие участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ в атмосфере, ядерного оружия под землей, в учениях с применением таких оружия и боевых радиоактивных веществ до даты фактического прекращения указанных испытаний и учений, непосредственные участники ликвидации радиационных аварий на ядерных установках надводных и подводных кораблей и других военных объектах, непосредственные участники проведения и обеспечения работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ, а также непосредственные участники ликвидации последствий этих аварий (военнослужащие и лица из числа вольнонаемного состава Вооруженных Сил Российской Федерации, военнослужащие внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации или федеральных государственных органов, военнослужащие и сотрудники Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, лица, проходившие службу в железнодорожных войсках и других воинских формированиях, сотрудники органов внутренних дел Российской Федерации и федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы);

14) военнослужащие, сотрудники Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, выполнявшие задачи в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, и указанные военнослужащие, выполняющие задачи в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона;

15) Герои Российской Федерации, лица, награжденные тремя орденами Мужества;

16) дети принимавших участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области:

а) военнослужащих (в том числе проходивших военную службу в период мобилизации, действия военного положения или по контракту, заключенному в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе");

б) лиц, заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

в) сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации;

17) дети военнослужащих, сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, направленных в другие государства органами государственной власти Российской Федерации и принимавших участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в этих государствах.

Дата "__" __________ 20__ г.                 ___________________________

                                               (подпись поступающего)