Приложение N 2. Типовая форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и предоставления ежемесячной денежной
выплаты при рождении третьего ребенка
или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет, порядке
расчета среднедушевого дохода семьи,
требованиях к составу семьи и перечне
видов доходов, учитываемых при
расчете среднедушевого дохода семьи,
а также перечне документов, необходимых
для назначения денежной выплаты,
и форме заявления о ее назначении

                      Типовая форма заявления

      о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении

              третьего ребенка или последующих детей

                                                В________________________

                                                    (орган, организация)

     Прошу  назначить  ежемесячную денежную выплату при рождении третьего

ребенка  или  последующих  детей до достижения ребенком возраста трех лет

(далее - денежная выплата).

                       1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги)
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
	(ф.и.о. умершего)
	(дата смерти)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается совокупная сумма полученных Вами и (или) членами семьи алиментов за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.)

                       Дополнительные сведения

Менял (меняла) паспорт гражданина                    ДА/НЕТ

Российской Федерации в период                   (нужное подчеркнуть)

после рождения/усыновления/установления

опеки над ребенком (детьми),

входящем в состав семьи

Отбываю в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

                     2. Сведения о супруге заявителя

                            Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов

                     Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Супруг (супруга) находится в розыске	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

                   3. Сведения о детях заявителя

                          Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, которым составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (нужное подчеркнуть)

                      Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательном учреждении, либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

               4. Уточняющие сведения о семье и членах семьи

     Сделайте    отметку   в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько  из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является

верным на момент подачи заявления:

    Члены  Вашей  семьи  проходят  военную  службу  по призыву, являются

военнослужащими,  обучающимися в военных профессиональных образовательных

организациях  и  военных образовательных организациях высшего образования

и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

    Члены  Вашей  семьи  находятся на полном государственном обеспечении

 (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).

    Члены  Вашей  семьи  находятся  на принудительном лечении по решению

суда.

    Члены Вашей семьи находятся в розыске.

     5.    Уточняющие    сведения    период,  за  который  рассчитывается

среднедушевой доход семьи

     Сделайте    отметку   в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является

верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

    Вы  или  члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

за пределами Российской Федерации.

    Вы    или    члены    вашей  семьи  младше  23  лет  и  обучались  в

общеобразовательной  организации,  либо  профессиональной образовательной

организации  или образовательной организации высшего образования по очной

форме обучения и  не получали стипендию.

    Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  стипендию  и  иные  денежные

выплаты,    предусмотренные    законодательством   Российской  Федерации,

выплачиваемые   лицам,  обучающимся  в  профессиональных  образовательных

организациях  и  образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся    по    очной  форме  по  программам  подготовки  научных  и

научно-педагогических    кадров,    и    лицам,  обучающимся  в  духовных

образовательных  организациях,  а также компенсационные выплаты указанным

категориям  граждан  в  период  их  нахождения в академическом отпуске по

медицинским показаниям.

    Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

    Вы    или    члены  вашей  семьи  получали  ежемесячное  пожизненное

содержание судей, вышедших в отставку.

    Вы   или  члены  вашей  семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

государственным    органом    или   общественным  объединением  за  время

исполнения государственных или общественных обязанностей.

    Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  доходы,  полученные в рамках

применения  специального  налогового  режима  "Налог  на профессиональный

доход".

    Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  единовременное  пособие  при

увольнении    с    военной    службы,  службы  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной  службы безопасности, органах государственной охраны, органах

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

Федерации,  войсках  национальной  гвардии  Российской Федерации, органах

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

специальных  программ  Президента  Российской  Федерации, а также из иных

органов,  в  которых законодательством Российской Федерации предусмотрено

прохождение    федеральной    государственной    службы,    связанной   с

правоохранительной деятельностью.

    Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц, проходящих

(проходивших)    военную    службу,    службу  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной  службы безопасности, органах государственной охраны, органах

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

Федерации,  войсках  национальной  гвардии  Российской Федерации, органах

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

специальных  программ  Президента  Российской  Федерации,  а также в иных

органах,  в  которых законодательством Российской Федерации предусмотрено

прохождение    федеральной    государственной    службы,    связанной   с

правоохранительной деятельностью.

    Вы  или  члены вашей семьи являются получателем ежемесячного пособия

в    связи    с  рождением  и  воспитанием  ребенка,  предоставляемого  в

соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам,

имеющим  детей"  на  ребенка  в  отношении  которого подаете заявление на

назначение денежной выплаты.

            6. Сведения о способе осуществления ежемесячной выплаты

     Сделайте  отметку в соответствующем квадрате для определения способа

осуществления ежемесячной выплаты

через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
через почтовое отделение:
адрес получателя
номер почтового отделения
Дата "__" __________ 20__ г.

                                          (подпись заявителя)