Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных
платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет
Ядринского муниципального округа
Чувашской Республики

                                                          В администрацию

                                                Ядринского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора

                                проекта, представителя инициатора проекта

                                  (при наличии), документ, удостоверяющий

                               личность инициатора проекта либо документ,

                                  подтверждающий полномочия представителя

                                       инициатора проекта, почтовый адрес

                                инициатора проекта (для юридических лиц -

                                                     и юридический адрес)

Заявление

На основании Уведомления от "__" ________ 20__ г. о возврате инициативных

платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных  платежей

в размере _______________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Подтверждающие документы прилагаю.

Приложение на _____ листах.

Инициатор проекта

(представитель инициатора)                _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо, ответственное за прием

заявления                                 _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)