Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
к постановлению администрации
Кадошкинского муниципального района
Республики Мордовия
от 15 мая 2023 N 179-П

                                     (Типовая форма протокола опроса)

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,           _________________________________

(дата составления протокола)                (место составления протокола)

                                   Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля: Муниципальный земельный контроль.

     2. Опрос проведен:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

(указываются  фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии),   должности

должностного лица (должностных  лиц,  в  том  числе  руководителя  группы

должностных  лиц),   уполномоченного   (уполномоченных)   на   проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     4. Контролируемые лица: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)     гражданина или

наименование организации,  их  индивидуальные  номера  налогоплательщика,

адрес   организации   (ее   филиалов,   представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных  за  соответствие  обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

                             действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация: _______________

________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

       проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                                   требований)

Достоверность  изложенных   в   настоящем   протоколе     опроса сведений

подтверждаю.

  ________________________                   ____________________________

 (должность, фамилия, инициалы                         (подпись)

      опрошенного лица)

     ____________________________________ _______________________________

      (должность, фамилия, инициалы                   (подпись)

     специалиста (руководителя группы

      специалистов), уполномоченного

   осуществлять контрольное мероприятие)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении  контролируемых  лиц

или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)*

Отметка  о  направлении  протокола  опроса  в  электронном    виде (адрес

электронной   почты),   в   том   числе   через         личный кабинет на

специализированном электронном портале*

     * Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.