Приложение N 5. Расчет фактических затрат при оказании услуг по погребению согласно гарантированному перечню

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое возмещение затрат
организациям, осуществляющим оказание
ритуальных услуг на территориях
населенных пунктов, входящих в
состав муниципального округа
Шурышкарский район

                              РАСЧЕТ

         фактических затрат при оказании услуг по погребению

                 согласно гарантированному перечню

               _____________________________________

                (наименование получателя субсидии)

               за ______________________ 20 ___ года

                         (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего)	Дата смерти/обнаружения умершего (погибшего)	Категория умершего (погибшего)	Сумма фактических затрат, рублей
1	2	3	4	5
1.

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) ________________ ____________ _____________________

                         (должность)    (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ______________________ _______________________ ______________

                (должность)        (фамилия, имя, отчество)  (телефон)

"__" ___________ 20__ г.