Приложение N 1. Заявление о направлении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление детей в областные
общеобразовательные школы-интернаты и
общеобразовательные учреждения для детей
с ограниченными возможностями здоровья"

                                 Министру образования и науки

                                 Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя

                                 _______________________________________,

                                 Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя

                                 ________________________________________

                                     (паспорт, серия, номер, когда и

                                               кем выдан)

                                 ________________________________________

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Электронная почта (при наличии)

                                 ________________________________________

                               Заявление

Прошу направить моего (мою) сына (дочь) _________________________________

                                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                          ребенка, дата его рождения)

_________________________________________________________________________

в    Тамбовское    областное   государственное   бюджетное   (автономное)

общеобразовательное учреждение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование областного государственного общеобразовательного

                               учреждения)

в _____ класс (дошкольную группу).

Сведения о родителях:

Отец: ___________________________________________________________________

                       Ф.И.О. (последнее при наличии)

Мать: ___________________________________________________________________

                       Ф.И.О. (последнее при наличии)

     Дополнительные     сведения     (при     направлении    ребенка    в

общеобразовательные  учреждения  для  детей с ограниченными возможностями

здоровья):

Укажите N, дату заключения ПМПК _________________________________________

Укажите образовательную программу:

осуществление и организация образовательной деятельности ребенка с ОВЗ по

адаптированной основной общеобразовательной программе для детей:

/-\

| | с нарушением слуха (глухой ребенок)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)

           (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с нарушением слуха (слабослышащий ребенок)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 2.1, 2.2, 2.3, 2.2.1, 2.2.2)

            (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с нарушением зрения (слепой ребенок)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 3.1, 3.2, 3.3, 3.4)

            (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с нарушением зрения (слабовидящий ребенок)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 4.1, 4.2, 4.3)

            (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с тяжелыми нарушениями речи

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 5.1, 5.2)

         (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с нарушением  опорно-двигательного аппарата

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 6.1, 6.2, 6.3, 6.4)

            (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с задержкой психического развития

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 7.1, 7.2, 7)

         (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с расстройствами аутистического спектра

\-/ (поставьте  любой знак в пустом квадрате)

    (вариант обучения 8.1, 8.2, 8.3, 8.4)

            (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с умственной отсталостью (вариант обучения 1)

\-/  (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | с умственной отсталостью (вариант обучения 2)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | с тяжелыми и множественными нарушениями развития (СИПР)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

    (вариант  обучения  1.4,  2.3,  3.4,  4.3,  6.4,  8.4,  с  умственной

отсталостью (вариант 2))

              (нужное подчеркнуть)

/-\

| | с умственной отсталостью (легкой степени)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | с умственной отсталостью (умеренной степени)

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | глухих  обучающихся с умственной отсталостью

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| |  слабослышащих  и позднооглохших обучающихся с умственной отсталостью

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | слепых обучающихся с умственной отсталостью

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| | слабовидящих обучающихся с умственной отсталостью

\-/ (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| |  обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата с умственной

\-/ отсталостью

    (поставьте любой знак в пустом квадрате)

/-\

| |  обучающихся  с  расстройствами  аутистического  спектра с умственной

\-/ отсталостью

    (поставьте любой знак в пустом квадрате)

"___" _____________ 20___ г.                      _______________________

                                                    (Подпись заявителя)