Приложение N 5. Путевка в областное государственное общеобразовательное учреждение

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление детей в областные
общеобразовательные школы-интернаты и
общеобразовательные учреждения для детей
с ограниченными возможностями здоровья"

         Министерство образования и науки Тамбовской области

                             Путевка N _____

       в областное государственное общеобразовательное учреждение

                   Действительна в течение 6 месяцев

                  Хранится в личном деле воспитанника

Директору     Тамбовского    областного    государственного    бюджетного

(автономного) общеобразовательного учреждения ___________________________

_________________________________________________________________________

      наименование областного государственного общеобразовательного

                                учреждения

направляется

Фамилия _________________________ Имя ___________________________________

Отчество _____________________________ год рождения _____________________

                при наличии

Класс (дошкольная группа) _______________

Домашний адрес __________________________________________________________

Родители:

мать ____________________________________________________________________

                     Ф.И.О. (последнее при наличии)

отец ____________________________________________________________________

                     Ф.И.О. (последнее при наличии)

Заместитель министра - начальник

управления дополнительного образования,

воспитания, социализации и

государственной поддержки детей          ________   _____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

"___" ________________ 20___ г.

Согласовано:

Начальник отдела государственной

поддержки детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации             ________   _____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

"___" ________________ 20___ г.