Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования городской округ - город
Мичуринск Тамбовской области муниципальной
услуги "Установление публичного сервитута"

                                Заявление

                   об установлении публичного сервитута

1. Сведения о лице, представившем заявление об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия и номер документа
Орган, выдавший документ
Дата выдачи документа
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона для связи с заявителем
Адрес электронной почты
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП
записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН/ИНН
2.	Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
3.	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) (при их наличии), в отношении которого (ых) или части которого (ых) предлагается установить публичный сервитут
4.	Учетный (ые) номер (а) части земельного (ых) участка (ов), в отношении которой (ых) предлагается установить публичный сервитут
5.	Адрес (местоположение)
6.	Площадь
7.	Срок действия публичного сервитута
8.	Цель установления публичного сервитута
9.	Обоснование необходимости установления публичного
	сервитута
10.	Документы, прилагаемые к заявлению:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю: Заявитель: _________________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "____" ___________ г.

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес
	Направить на адрес электронной почты
	Направить в Личный кабинет на Едином портале
	Направить в Личный кабинет на региональном портале