Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования городской округ - город
Мичуринск Тамбовской области муниципальной
услуги "Установление публичного сервитута"

                                Расписка

                           в получении документов

_________________________________________________________________________

       (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

                    (должность сотрудника, принявшего документы,

                            Ф.И.О. (последнее при наличии)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя __________________

действующего на основании _______________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в  отношении

которых устанавливается публичный сервитут: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Цель установления публичного сервитута _____________________________

_________________________________________________________________________

     Ваш документ о предоставлении муниципальной  услуги  будет  готов  к

выдаче: "____" _______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если

          заявление подано лично в Администрацию)

"____" _______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. (последнее при наличии) специалиста,

                        принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

"____" _______________ 20___ г.

Время: ________ ч. ____________ мин.