Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                _________________________________________

                                         (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                от кого: ________________________________

                                _________________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                               юридического лица)

                                _________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                                почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии), данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                  контактный телефон, адрес электронной

                                        почты уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения

                             в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________ в отношении помещения, находящегося в

собственности ___________________________________________________________

               (для  физических  лиц/индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

        ФИО, документ, удостоверяющий  личность:  вид документа паспорт,

_________________________________________________________________________

        ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных    предпринимателей),

_________________________________________________________________________

    для    юридических   лиц:  полное

наименование  юридического  лица,  ОГРН,  ИНН  расположенного по  адресу:

_________________________________________________________________________

           (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

         (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

   жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

     (нужное подчеркнуть)

Подпись

 Дата