Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                          Министру сельского хозяйства

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                          _______________________________

                                              (наименование получателя)

                                          _______________________________

                                         (наименование города или района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается мероприятие государственной поддержки)

за период с "__" ______________ 20__ года по "__" __________ 20__ года.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное и сокращенное    (если имеется)    наименование,    в том числе

фирменное наименование юридического лица   или фамилия,    имя и отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

                      (индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом,

                                              квартира)

3. Телефон, факс ________________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

6. ИНН __________________________________________________________________

7. КПП __________________________________________________________________

8. ОКТМО ________________________________________________________________

9. ОКПО _________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

11. Налог на добавленную стоимость (нужное отметить знаком - X):

являюсь плательщиком налога на добавленную стоимость;

использую право на освобождение     от исчисления   и уплаты    налога на

добавленную стоимость.

12. Подтверждаю, что на дату подачи  заявления о предоставлении субсидии:

12.1.    Осуществляю     производственную    деятельность  на  территории

Карачаево-Черкесской Республики.

12.2. Отсутствует неисполненная обязанность  по  уплате  налогов, сборов,

страховых  взносов, пеней,    штрафов,    процентов,    подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах.

12.3.  Отсутствует    просроченная     задолженность по возврату в бюджет

Карачаево-Черкесской    Республики    субсидий,    бюджетных  инвестиций,

предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

12.4.  Не  являюсь иностранным   юридическим    лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которых  доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний в совокупности превышает 25 процентов.

12.5. Не получал   средства  из  бюджета  Карачаево-Черкесской Республики

на основании  иных  нормативных  правовых  актов  на  цели предоставления

данной субсидии.

12.6.  В  реестре    дисквалифицированных     лиц  отсутствуют сведения о

дисквалифицированном  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере переработчика, являющегося юридическим лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся переработчиком.

12.7.    Не   нахожусь  в  процессе    реорганизации     (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

переработчиком,  другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня

не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не  приостановлена  в

порядке,   предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,  не

прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

13. Даю согласие Министерству    сельского хозяйства Карачаево-Черкесской

Республики:

на    автоматизированную,    а    также     без  использования    средств

автоматизации  обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных

данных"    и    иным    законодательством    Российской    Федерации    и

законодательством Карачаево-Черкесской Республики;

на  публикацию    (размещение)   на едином портале и на официальном сайте

Министерства    сельского  хозяйства  Карачаево-Черкесской  Республики  в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет информации о заявителе

и  о  подаваемом  заявителем  предложении  (заявке),  иной  информации  о

заявителе, связанной с соответствующим отбором.

14. Против проведения контрольных   мероприятий органами государственного

(муниципального) финансового контроля не возражаю.

15. Все условия, необходимые для предоставления субсидии, выполняю.

16.  Уведомлен  о  том,  что в случае выявления    несоблюдения   целей и

условий  предоставления  субсидии, недостижения результата предоставления

субсидии,  установления  факта  представления  недостоверной информации в

целях  получения  субсидии  обязан возвратить полученную субсидию в доход

республиканского  бюджета  в течение 30 календарных дней со дня получения

от  уполномоченного  органа требования о возврате субсидии. Достоверность

и  полноту  сведений, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней

документах, подтверждаю.

Об    ответственности    за  предоставление  неполных    или     заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Приложение:

1. _____________________________ на _____ л. в _____ экз.

2. _____________________________ на _____ л. в _____ экз.

3. _____________________________ на _____ л. в _____ экз.

4. _____________________________ на _____ л. в _____ экз.

5........

Руководитель получателя субсидии

_______________     ______________________________________

   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер получателя субсидии

_______________     ______________________________________

   (подпись)                      (Ф.И.О.)

МП (при наличии)                              "____" ____________ 20__ г.

Исполнитель ________________                  тел. _____________________"