Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 30.05.2023 N 220-пп

"Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области

                              Заявление

         о предоставлении материнского (семейного) капитала

                                            В государственное казенное

                                            учреждение Тверской области

                                           "Центр выплат "Тверская семья"

                     1. Цель обращения

Предоставление права на материнский (семейный) капитал

Распоряжение материнским (семейным) капиталом

                       (отметить нужное)

                    2. Сведения о заявителе

Фамилия                                  ________________________________

Имя                                      ________________________________

Отчество (при наличии)                   ________________________________

Гражданство                              ________________________________

СНИЛС                                    ________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты)                               ________________________________

Дата рождения (дд. мм. гггг)             ________________________________

Семейное положение (в браке

не состоял (не  состояла),

состою  в  браке,

разведен (разведена), вдовец (вдова)     ________________________________

Адрес места жительства                   ________________________________

Реквизиты записи акта о заключении

(расторжении) брака                      ________________________________

                                               (номер записи акта)

                                         ________________________________

                                          (дата составления записи акта)

                                         ________________________________

                                          (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                                 регистрация акта

                                              гражданского состояния)

Контактные данные (номер телефона,

адрес электронной почты)                   ______________________________

             3. Сведения о супруге заявителя (при наличии)

Фамилия                                   _______________________________

Имя                                       _______________________________

Отчество (при наличии)                    _______________________________

Гражданство                               _______________________________

СНИЛС                                     _______________________________

Сведения о  документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты)                                _______________________________

Дата рождения (дд. мм. гггг)              _______________________________

Адрес места жительства                    _______________________________

              4. Сведения, необходимые для подтверждения права

     на материнский (семейный) капитал (раздел заполняется в случае,

     если указана цель обращения - "Предоставление права  на  материнский

                       (семейный) капитал"

     4.1. Сведения об ограничениях (заполняется в случае, если  заявление

подано матерью ребенка,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которого

                возникло право на материнский (семейный) капитал)

Умышленные преступления, относящиеся

к преступлениям против личности,                   Совершала/Не совершала

в отношении своего ребенка (детей)                  (нужное подчеркнуть)

     4.2. Сведения о матери ребенка, в связи с  рождением  (усыновлением)

которого возникло право на материнский (семейный) капитал (заполняется  в

          случае, если заявление подано отцом ребенка (детей)

Фамилия                                      ____________________________

Имя                                          ____________________________

Отчество (при наличии)                       ____________________________

Гражданство                                  ____________________________

СНИЛС                                        ____________________________

Мать ребенка умерла

Мать ребенка объявлена умершей

Мать ребенка лишена родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал

Матерью ребенка совершено в отношении своего ребенка (детей) умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности

В отношении матери ребенка отменено усыновление ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на материнский (семейный) капитал

                    (отметить нужное)

       4.3. Сведения о детях заявителя (раздел заполняется

                 по очередности рождения детей)*(1)

     Ребенок

     Фамилия                                 ____________________________

     Имя                                     ____________________________

     Отчество (при наличии)                  ____________________________

     СНИЛС                                   ____________________________

     Гражданство                             ____________________________

     Реквизиты записи акта о рождении        ____________________________

                                                  (номер записи акта)

                                             ____________________________

                                           (дата составления записи акта)

                                             ____________________________

                                            (наименование органа, которым

                                             произведена государственная

                                                   регистрация акта

                                               гражданского состояния)

     Сведения о документе, удостоверяющем

     личность  (вид,   дата   выдачи,

     реквизиты)                              ____________________________

     Дата рождения (дд. мм. гггг)            ____________________________

     Заявитель является для ребенка          ____________________________

                                                родителем/усыновителем

                                                 (нужное подчеркнуть)

     Укажите одно или несколько актуальных утверждений о ребенке на  день

          подачи настоящего заявления (при наличии)

Ребенок находится на полном государственном обеспечении

По отношению к ребенку заявитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах

В отношении ребенка отменено усыновление заявителем

Заявителем в отношении своего ребенка (детей) совершено умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности

Ребенок оставлен в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

В отношении ребенка имеется письменное согласие матери на его усыновление (за исключением согласия на их усыновление отчимом)

                      (отметить нужное)

5. Сведения, необходимые для осуществления распоряжения  материнским

(семейным) капиталом (раздел заполняется  в  случае,  если  указана  цель

      обращения - "Распоряжение материнским (семейным) капиталом")

     5.1.  Сделайте   отметку   в   одном   или     нескольких квадратах,

   соответствующих цели использования материнского (семейного) капитала

на уплату первоначального взноса при получении кредита, в том числе ипотечного, на строительство или приобретение жилого помещения в собственность граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругов и (или) детей

на погашение основного долга и уплату процентов по кредитам, в том числе ипотечным, на строительство или приобретение жилого помещения в собственность граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругов и (или) детей

на обеспечение инженерными коммуникациями (электроэнергия, газопровод, водопровод, канализация) жилых помещений, расположенных на территории Тверской области и принадлежащих на праве собственности гражданам, получившим право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругам и (или) детям

на оплату обучения ребенка (детей) граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, обучающегося (обучающихся) на основании договора об оказании платных образовательных услуг по образовательным программам среднего профессионального или высшего образования

на приобретение мягкой и (или) корпусной мебели и (или) технически сложных товаров бытового назначения по договору розничной купли-продажи в собственность граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругов и (или) ребенка (детей)

на приобретение автомобиля и (или) сельскохозяйственной техники, приобретенных в торговой организации или у индивидуального предпринимателя, осуществляющих деятельность в сфере розничной продажи автотранспортных средств и (или) сельскохозяйственной техники на территории Тверской области, в собственность граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругов и (или) ребенка (детей)

на приобретение сельскохозяйственных животных для личного подсобного хозяйства в собственность граждан, получивших право на материнский (семейный) капитал, и (или) их супругов и (или) детей

                     (отметить нужное)

     5.2. Сведения  об  использовании  средств  материнского  (семейного)

                             капитала*(2)

Краткое описание и конкретные характеристики направления использования средств (части средств) материнского (семейного) капитала
Сумма (в рублях)

          5.3. Реквизиты для перечисления средств*(2)

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета получателя
Наименование получателя (в случае перечисления средств организации)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________,

     4. ________________________________________________________________,

     5. ________________________________________________________________.

Дата "___" ________________ 20___ г.     Подпись заявителя ______________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку, использование и  передачу

третьим лицам моих персональных данных, а также персональных данных  моих

несовершеннолетних детей.

     ________________________ ________________ __________________________

       (заявитель)            (дата)              (подпись заявителя)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку, использование и  передачу

моих персональных данных третьим лицам (для совершеннолетних):

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) (подпись)

     ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) (подпись)

     ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) (подпись)

     Данное согласие действует со  дня  подачи  настоящего   заявления до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

     ____________________________________________________________________

     (дата,  подпись,  должность,  фамилия,  имя,  отчество  специалиста,

                  принявшего заявление и документы)

-------------------------------------------

     *(1) Пункт 4.3 заполняется на каждого ребенка в отдельности.

     *(2) В случае использования  материнского  (семейного)   капитала по

нескольким  направлениям  в   пункты   5.2,   5.3     необходимо включить

дополнительные таблицы.".