Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 31.05.2023 N 405-п

"Приложение 1
к Административному регламенту
Инспекции государственного
технического надзора
Пермского края по
предоставлению государственной
услуги по проведению
государственной регистрации
самоходных машин и
других видов техники

                                                                    Форма

                                 В Инспекцию государственного

                                 технического надзора Пермского края

                                  Заявление

     От ________________________________________________________________,

           (полное наименование юридического лица либо обособленного

                             подразделения юридического лица)

     индекс ________________, адрес юридического лица  в  пределах  места

нахождения  юридического   лица   либо   адрес   места     нахождения его

обособленного подразделения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРИП

ИНН

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (излагаются основание и суть просьбы, указываются

      наименование самоходной машины и других видов техники, марка,

                  регистрационный знак)

     Представляю следующие документы (сведения):

     паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия __________________________ номер __________________________________;

полис ОСАГО серия _______________________ номер _________________________

     документы, подтверждающие право собственности на технику, __________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники___________________________

     иные документы

               Сведения об уплате государственной пошлины

               (представляются по инициативе заявителя)

             (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

                           Сведения о технике

     Тип ________________________________________________________________

     Марка, модель,  коммерческое  наименование__________________________

_________________________________________________________________________

     Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________

     Модель, номер двигателя (двигателей)

     Цвет _____________ Год производства _________ Маяк проблесковый ____

                       Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники
1	2	3	4	5	6	7	8

                      Оформление доверяется провести

______________________________________  Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                        когда и кем выдан)

Телефон _____________ Адрес электронной почты ___________________________

Руководитель

              ___________/ _____________________________________________/

              (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП (при наличии)

"___" _______________ 20 __ г.

     С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" _______________ 20 __ г.        Подпись ___________________________

                      Отметка о принятии заявления

Дата: "___" _______________ 20 __ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись __________________

                    Информация о проведении осмотра техники

     Заполняется заявителем

     Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

     Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________

________________________________________________________________________,

     Заполняется     государственным         инженером-инспектором органа

гостехнадзора

     Осмотр техники провести по адресу __________________________________

                           Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "____" ________________ 20 ___ г.

     Время проведения осмотра

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись _________________

                           Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

СНЯТЬ С УЧЕТА

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ

Дата

Дата

Дата

Дата

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ

ПРИОСТАНОВИТЬ ДО

Дата

Дата

     Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

     Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись _________________

     Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

"___" ___________ 20___ г.            ___________________________________

                                                    (подпись)"