Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района
муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные
опека и попечительство), освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения
им своих обязанностей"

                                                     Главе Теньгушевского

                                                    муниципального района

                         ________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                         ________________________________________________

                                  Заявление

        гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

      несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

       попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

              семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ____________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:

     ____________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается   полный   адрес   места   жительства,   подтвержденный

регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

     ___________________________________________________________________

     прочерк; граждане,  относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам

Российской  Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они     постоянно или

преимущественно проживают, ведущие  кочевой  и  (или)  полукочевой  образ

жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства  в  одном  из

поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в

границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется,  если  имеется   подтвержденное     регистрацией место

пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

_________________________________________________________________________

     места жительства.  Указывается  полный  адрес  места   пребывания, в

случае его отсутствия ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не  совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не

_________________________________________________________________________

     имеется  подтвержденного  регистрацией  места  жительства  и   места

пребывания)

_________________________________________________________________________

     (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных

_________________________________________________________________________

     Силах Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                    (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования

/--\

|  | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

\--/ свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности  и

     половой    свободы  личности,  против  семьи и   несовершеннолетних,

     здоровья населения и   общественной нравственности, а также   против

    общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/--\

|  | не  подвергался   и   не подвергаюсь   уголовному преследованию   за

\--/ преступления   против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

     личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

     против   семьи    и   несовершеннолетних ,  здоровья  населения   и

     общественной    нравственности,  а   также    против   общественной

     безопасности, мира и безопасности человечества

/--\

|  | не имею неснятую или непогашенную  судимость за  тяжкие  или  особо

\--/ тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником  доходов  которых  являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному

     ____________________________________________________________________

                   страхованию или иные пенсионные выплаты)

     __________________________________________________________________

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу   выдать    мне   заключение   о  возможности   быть  опекуном

\--/ (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/ ____________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/ ____________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне в патронатную семью

\--/ ____________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

     ____________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых  знаний  и   навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

     ____________________________________________________________________

     прохождении подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою

семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на

     ___________________________________________________________________

     территории Российской Федерации)

     ___________________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

                 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я   предупрежден   (на)   об   ответственности   за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                    (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\

|  | краткая автобиография

\--/

/--\

|  | справка с места работы с указанием   должности   и размера   средней

\--/ заработной платы  за последние 12   месяцев и (или) иной   документ,

     подтверждающий доход, или справка с  места работы супруга  (супруги)

     с указанием    должности и   размера средней заработной   платы   за

     последние 12 месяцев и (или) иной   документ, подтверждающий   доход

     супруга     (супруги)

/--\

|  | заключение о результатах медицинского  освидетельствования  граждан,

\--/ намеревающихся        усыновить   (удочерить), взять   под     опеку

     (попечительство), в    приемную   или  патронатную семью детей-сирот

     и детей , оставшихся без попечения   родителей, заключение по  форме

     N 164/у *

/--\

|  | копия свидетельства о браке

\--/

/--\

|  | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\--/

/--\

|  | копия свидетельства  о прохождении  подготовки лиц, желающих принять

\--/ на воспитание в свою    семью ребенка,   оставшегося без   попечения

     родителей,   на    территории     Российской Федерации  (прилагается

гражданами, за исключением близких  родственников ребенка, а   также лиц,

которые являются   или    являлись усыновителями   и в отношении  которых

усыновление не было отменено, и лиц,   которые    являются или   являлись

и лиц, которые   являются   или являлись   опекунами (попечителями) детей

и которые   не были   отстранены   от   исполнения возложенных    на  них

обязанностей)

/--\

|  | документы, подтверждающие ведение  кочевого  и (или)   полукочевого

\--/ образа  жизни,   выданные   органом   местного       самоуправления

соответствующего муниципального района

_____________________________

     *Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня

2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка  медицинского  освидетельствования

граждан,  намеревающихся   усыновить   (удочерить),   взять     под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот  и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  а  также   формы     заключения о

результатах    медицинского    освидетельствования         таких граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации   28 июля

2014 г., регистрационный N 33306).