Приложение N 5. Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Приложение N 5 к составу
исполнительной документации
при строительстве, реконструкции,
капитальном ремонте объектов
капитального строительства,
утвержденному приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального
хозяйства Российской Федерации,
от 16 мая 2023 г. N 344/пр

Рекомендуемый образец

Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

    с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

                       капитального строительства)

Застройщик, технический заказчик, лицо,    ответственное за  эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

 полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

         лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

 индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется);

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

      адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц,

         не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

         жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

 полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

         лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

     организации, членом которой является указанное юридическое лицо

   или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

   членство в саморегулируемых организациях в области строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства

                             не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

 полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

        лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

 в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного

                  проектирования не требуется)

                                    АКТ

  освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

N______________                              "____"_______________20___г.

                                                (дата составления акта)

Представитель застройщика,  технического заказчика, лица,  ответственного

за эксплуатацию здания,  сооружения,   или   регионального оператора   по

вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

  (должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

        в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях

в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

             капитального строительства не требуется),

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса

юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления

      строительного контроля на основании договора с застройщиком

                   или техническим заказчиком),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

   жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

     осуществления строительного контроля на основании договора

              с застройщиком или техническим заказчиком)

Представитель  лица,   осуществляющего   строительство,    реконструкцию,

капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                 документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица,   осуществляющего    строительство,    реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

  (должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

       в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях

в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

              капитального строительства не требуется),

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации  (в

случае   привлечения   застройщиком лица,    осуществляющего   подготовку

проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                  документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса

          юридического лица в пределах его места нахождения,

_________________________________________________________________________

  фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представители лица,   выполнившего участки  сетей  инженерно-технического

обеспечения  (в случае   выполнения работ по договорам   о строительстве,

реконструкции,   капитальном ремонте объектов капитального строительства,

заключенным с иными лицами)

_________________________________________________________________________

       (должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

_________________________________________________________________________

  распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием

полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического

               лица в пределах его места нахождения,

_________________________________________________________________________

     фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

          жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель  организации, осуществляющей эксплуатацию  сетей инженерно-

технического   обеспечения   (в случае  выполнения работ по   договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном   ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                     документа, подтверждающего полномочия)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены  следующие   участки сети инженерно-

технического обеспечения:

_________________________________________________________________________

          (перечень и краткая характеристика участков сетей

                   инженерно-технического обеспечения)

2. Участки   сетей   инженерно-технического   обеспечения    выполнены по

проектной документации

_________________________________________________________________________

         (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

_________________________________________________________________________

и (или) рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку

           раздела проектной и (или) рабочей документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства   к

сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

_________________________________________________________________________

(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических

                        условий, иные сведения)

4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность

участков сетей инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. При выполнении   участков   сетей   инженерно-технического обеспечения

применены:

_________________________________________________________________________

         (наименования материалов (изделий), реквизиты сертификатов

_________________________________________________________________________

   и (или) других документов, подтверждающих их качество и безопасность

   (в случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых

                                  работ)

6. Предъявлены документы,   подтверждающие соответствие   участков  сетей

инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том

числе:

а) исполнительные   геодезические    схемы положения   сетей   инженерно-

технического обеспечения_________________________________________________

                             (наименование документа, дата, номер,

                                         другие реквизиты)

б) результаты   экспертиз,   обследований, лабораторных  и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

                 который является неотъемлемой частью акта)

в) технические условия

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

               который является неотъемлемой частью акта)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

 (наименования испытаний, номера и даты актов, в случае если необходимо

 указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который

                 является неотъемлемой частью акта)

8. Даты: начала работ " ____"_____________20____г.;

окончания работ "____"______________20___г.

9. Предъявленные  участки   сетей   инженерно-технического    обеспечения

выполнены    в  соответствии    с   техническими условиями   подключения,

техническими    регламентами,   иными нормативными   правовыми актами   и

проектной документацией

_________________________________________________________________________

     (наименования и структурные единицы технических регламентов,

_________________________________________________________________________

             иных нормативных правовых актов, разделы проектной

                          и (или) рабочей документации)

Дополнительные сведения__________________________________________________

Акт составлен в ________экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).

Приложения_______________________________________________________________

              (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

                      обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика, технического  заказчика,  лица, ответственного

за эксплуатацию здания,  сооружения,    или регионального    оператора по

вопросам строительного контроля

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего  строительство,  реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего  строительство,    реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации  (в

случае  привлечения   застройщиком    лица, осуществляющего    подготовку

проектной   документации,   для проверки соответствия выполняемых   работ

проектной документации   согласно части 2 статьи 53    Градостроительного

кодекса Российской Федерации)

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

Представитель лица,  выполнившего  участки сетей   инженерно-технического

обеспечения, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по

договорам о строительстве,    реконструкции, капитальном ремонте объектов

капитального строительства, заключенных с иными лицами)

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей   инженерно-

технического   обеспечения  (в   случае выполнения   работ по договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте   объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

___________________________________                  ____________________

      (фамилия, инициалы)                                  (подпись)