Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 1 июня 2023 г. N 41

"Приложение N 4
к Положению о Народном
совете при Губернаторе
Хабаровского края

Форма

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

паспорт серия ______ номер ___________, кем и когда выдан __________

___________________________________________________________________,

код подразделения ________, зарегистрированный(ая) по адресу: ______

___________________________________________________________________,

включенный в список кандидатов на включение в состав Народного совета при Губернаторе Хабаровского края в соответствии с постановлением Губернатора Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 "О Народном совете при Губернаторе Хабаровского края" (далее - Список), настоящим подтверждаю:

отсутствие вступившего в законную силу решения суда о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным;

отсутствие у меня непогашенной или неснятой судимости;

отсутствие фактов привлечения меня к ответственности за повторное совершение административных правонарушений, предусмотренных главами 17, 19, 20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в течение одного года до даты начала формирования Списка, определенной в соответствии с пунктами 4.6, 4.17 раздела 4 Положения о Народном совете при Губернаторе Хабаровского края, утвержденного постановлением Губернатора Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 "О Народном совете при Губернаторе Хабаровского края".

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)"