Приложение 3. Заявление о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
постановки на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального
найма из муниципального жилищного фонда"

Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги

__________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления

муниципальной услуги)

Руководителю уполномоченного органа

___________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _________

__________________________________,

адрес электронной почты: ____________

__________________________________,

телефон: __________________________

заявление
о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, следующим составом:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения) с указанием даты рождения	Родственные отношения	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о лицах, являющихся членами семьи, но не заявляющихся на предоставление муниципальной услуги (супруг(а), дети, родители):

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения) с указанием даты рождения	Родственные отношения	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

В жилом(ых) помещении(ях) с заявителем совместно зарегистрированы следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие в случае изменения) с указанием даты рождения	Родственные отношения
1	2	3
1.
2.
3.

Я, члены моей семьи, лица, являющиеся членами семьи, но не заявляющиеся на предоставление муниципальной услуги, имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое)
1	2	3	4	5

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства (наземного, водного, воздушного)	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	3

- доходы:

Вид дохода	Получаю(ем)	Не получаю(ем)	Среднемесячная величина дохода (руб.) *
1	2	3	4
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
Социальные выплаты, в том числе надбавки и доплаты ко всем видам социальных выплат
Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
Стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных организациях
Алименты, получаемые членами семьи
Проценты по банковским вкладам
Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах
Выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на ребенка, в том числе на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие супругам военнослужащих
Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
Авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
Наследуемые и подаренные денежные средства
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий
Компенсационные выплаты, предоставляемые коренным жителям территории традиционного природопользования по заключенным соглашениям с нефтяными компаниями

____________________

*Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Дополнительная информация о заявителе, членах семьи, лицах, являющихся членами семьи, но не заявляющихся на предоставление муниципальной услуги:

	ДА	НЕТ
Осуществляю(ем) ведение личного подсобного хозяйства, традиционные виды деятельности
Являюсь(емся) коренным(и) жителем(ями) территории традиционного природопользования и имею(ем) соглашения с нефтяными компаниями

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления персональных данных.

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать (направить):

		- лично;

		- в МФЦ;

		- посредством почтовой связи по адресу: ________________________
		_______________________________________________________________

Заявитель:

__________________________________________________________________