Приложение 5. Наградной лист для присвоения почетного звания города "Почетный гражданин города Нижневартовска"

Приложение 5
к решению Думы
города Нижневартовска
от 29.10.2021 N 18

Главе города Нижневартовска

______________________________

(фамилия, инициалы)

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________

(адрес регистрации)

Наградной лист
для присвоения почетного звания города
"Почетный гражданин города Нижневартовска"

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

________________________________________________________________________

                                                            (полностью)

2. Должность, место работы (службы, общественной деятельности, иное)________

______________________________________________________________________

                                           (точное наименование организации)

3. Дата рождения ____________________________________________________

                                                          (число, месяц, год)

4. Домашний адрес: __________________________________________________

        (индекс, регион, муниципальное образование, город (поселок), улица,

                                                 дом, корпус, квартира)

5. Образование_______________________________________________________

                           (образование, специальность по диплому,

____________________________________________________________________

                       наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами награжден (а)

____________________________________________________________________

                                                (вид награды и год награждения)

____________________________________________________________________________

8. Какими наградами, почетными званиями города Нижневартовска награжден(а)

____________________________________________________________________

                                 (вид награды, почетного звания и год награждения)

9. Общий стаж работы в городе Нижневартовске __________________________

10. Стаж работы в отрасли _____________________________________________

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации и организационно-правовой формы	Фактический адрес организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 11 соответствуют данным документа, удостоверяющего личность, трудовой книжки, дипломов о получении образования.

Руководитель кадрового подразделения *

_______________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

"___" ______________ 20___ г.

м.п.

12. Характеристика лица, представляемого к присвоения почетного звания города "Почетный гражданин города Нижневартовска" (заполняется с учетом оснований, установленных пунктом 1.1. Положение о почетном звании города "Почетный гражданин города Нижневартовска", и должна отражать, в частности, заслуги, достижения выдвигаемого кандидата, информацию о личном вкладе в социально-экономическое развитие города, заслуги в развитии местного самоуправления, заслуги в отрасли или сфере деятельност