Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту

           Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                              кому:

                              ___________________________________________

                                     (Уполномоченный орган)

                              от кого:

                              ___________________________________________

                              (Для физического лица: ФИО, наименование

                              документа, удостоверяющего личность серия,

                              номер, дата выдачи, кем выдан, телефон,

                              электронная почта)

                              Для представителя: дополнительно документ,

                              подтверждающий полномочия представителя.

                              Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН.

                              Для юридического лица: полное наименование,

                              организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

     Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

                          Российской Федерации

     Прошу  Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного   реестра

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской  Федерации,  содержащего  сведения  об   (объект   культурного

наследия "категория историко-культурного значения" "наименование",  "дата

создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

     Форма  предоставления  выписки  (электронный    документ/документ на

бумажном носителе).

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата ___________________

В  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

"___" __________ 20___ г.

/______________________ ____________________ _______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)