Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Голышмановского
городского округа
от 25.05.2023 N 536

Приложение
к Положению
о порядке оказания материальной
помощи для отдельных категорий
граждан Голышмановского
городского округа

                                  Главе Голышмановского городского округа

                                                            А.Л. Ледакову

                          Ф.И.О. ________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего (ей) по адресу: __________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Дата рождения: ________________________________

                          ИНН: __________________________________________

                          Телефон:_______________________________________

                             Заявление

     Прошу оказать материальную помощь в размере ________________________

(____________________________________) рублей в связи с трудной жизненной

ситуацией на ____________________________________________________________

     Паспорт РФ серия ________ N ___________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "_____" ____________ 20____ г.

     Прошу выплатить выделенные мне денежные средства:

     путем перечисления на мой банковский счет по следующим реквизитам:

Счет _____________________________ (платежная система МИР или сберкнижка)

     БАНК _______________________________________________________________

     БИК банка _______________________ ИНН банка ________________________

      путем перечисления на счет исполнителя работ, услуг по   следующим

реквизитам:

     Получатель: ________________________________________________________

     Дата рождения получателя (для физических лиц): _____________________

     ИНН (для юридических лиц, ИП): ________________ КПП (для юридических

лиц): ___________________________________________________________________

     Счет ____________________________________ БАНК _____________________

     БИК банка _______________________________ ИНН банка ________________

     в кассе Комитета бухгалтерского учета и отчетности   Администрации

Голышмановского городского округа

     Я  предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании

выделенных    мне  бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности  за

достоверность представленных сведений и документов.

     Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

Дата _____________                             Подпись __________________

     Я,  ____________________________________, даю согласие Администрации

Голышмановского  городского  округа,  расположенной  по адресу: Тюменская

область,  р.п.  Голышманово, ул. Садовая, д. 80, строение 1, на обработку

моих  и  членов  моей  семьи персональных данных, а именно: фамилия, имя,

отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по месту жительства, ИНН,

СНИЛС  и  информации о доходах, иных сведений обо мне, которые необходимы

Администрации    Голышмановского    городского   округа  для  корректного

документального  оформления  правоотношений  между  мною и Администрацией

Голышмановского  городского округа - на сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу  третьим  лицам),  обезличивание, блокировку и

уничтожение    своих    персональных   данных,  указанных  в  документах,

прилагаемых   к  заявлению,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 142-ФЗ "О персональных данных".

     Цель  обработки  персональных  данных: предоставление Администрацией

Голышмановского    городского    округа  материальной  помощи  гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов,

содержащих    указанную    информацию,   определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании   моего

 письменного заявления.

Дата _________________                    Подпись _______________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             линия отреза

                              Расписка

Заявление _______________________________________с приложением документов

                         (Ф.И.О.)

на ____ л. принято "____" ______ 20___ года и зарегистрировано под N ____

_________________________________________________________________________

          (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     К заявлению прилагаются:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.