Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на компенсацию стоимости услуг организациям, осуществляющим оказание банных услуг населению в общественных банях

Приложение N 3
к Порядку предоставления и
расходования субсидий на
компенсацию стоимости услуг
организациям, осуществляющим
оказание банных услуг населению
в общественных банях

                               ЗАЯВКА

       на предоставление субсидии на компенсацию стоимости услуг

          организациям, осуществляющим оказание банных услуг

                   населению в общественных банях

        _______________________________________________________

                 (наименование получателя субсидии)

     за ___________ (месяц) 20 __ года

в соответствии с Соглашением N ______ от _____________________

N п/п

Наименование населенного пункта/категории населения

Фактический объем услуг, принимаемый для расчета к финансированию субсидии за отчетный период, количество помывок

Потребность в финансировании Субсидии за отчетный период

Факт за предыдущие отчетные периоды (нарастающим итогом с начала года)

Фактический объем услуг нарастающим итогом с начала года, количество помывок

Профинансировано Субсидии с начала года, руб.

Потребность в финансировании Субсидии на текущий месяц, руб.

Экономически обоснованная стоимость услуг (ЭОТ) (без НДС), руб за 1 помывку

Сумма затрат по ЭОТ (без НДС), руб.

Тариф для населения (без НДС), руб. за 1 помывку

Сумма затрат по тарифу для населения (без НДС), руб.

Субсидия за отчетный период, руб.

Объем оказанных услуг, принятый для расчета к финансированию субсидии, количество помывок

Субсидия за предыдущий период, руб.

1

2

3

4

5=3*4

6

7=3*6

8=5+7

9

10

11=3+9

12

13=(8+10) - 12

1.

Населенный пункт, в т.ч.:

1.1.

Взрослые

1.2.

Дети

2.

Населенный пункт, в т.ч.:

2.1.

Взрослые

2.2.

Дети

...............

Итого

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) _______________ ______________ ____________________

                        (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ________________ __________________________ _________________

              (должность)     (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

"__" ___________ 20__ г.