Приложение N 5

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕН
приказом министерства социальной
защиты населения Амурской области
от 26 мая 2023 г. N 528

                              Акт

    комиссионного обследования материально-бытового положения

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)    (должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обследовав материально-бытовое положение ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

дата рождения "__"______________ место жительства _______________________

_________________________________________________________________________

установила следующее:

     1. Категория семьи _________________________________________________

                          (многодетная семья, неполная семья, семья

                                  с ребенком-инвалидом и др.)

     2. Состав семьи: ___________ чел.

     3. Доходы семьи:

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода* руб.

_____________________________

^<*> Указываются все виды доходов в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи".

_____________________________

    4. Жилищные условия _________________________________________________

                           (частный дом, квартира (количество комнат),

                                    комната; площадь квартиры)

благоустроенность жилья _________________________________________________

                                (вид отопления, наличие горячей,

                                   холодной воды в квартире)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие приусадебного участка, подсобного хозяйства _____________

     6.  Наличие  условий для содержания подсобного хозяйства (помещение,

земельный    участок,   надворная  постройка,  пригодные  для  содержания

домашнего скота (наличие полов, стен, кровли, электричества _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Имущество,  принадлежащее  гражданину  (членам  семьи)  на праве

собственности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Вид  использования  указанного  имущества  и  размер  получаемых

доходов _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.        Объект     недвижимости,    в    котором    осуществляется

предпринимательская деятельность

_________________________________________________________________________

       (нежилое  помещение,  частный  дом,  квартира  (количество

              комнат), комната; площадь помещения, адрес)

     10. Условия для осуществления предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.    Информация    об  осуществлении  заявителем  (членами  семьи)

предпринимательской деятельности или ведении личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Информация  о  наличии  товаров,  приобретенных за счет средств

социального    пособия,  для  осуществления  заявителем  (членами  семьи)

предпринимательской деятельности, ведения личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта ____________________

Подписи членов комиссии

_____________________________   _________________________    ____________

          Ф.И.О.                        должность              подпись

_____________________________   _________________________    ____________

          Ф.И.О.                        должность              подпись

_____________________________   _________________________    ____________

          Ф.И.О.                        должность              подпись

_____________________________   _________________________    ____________

          Ф.И.О.                        должность              подпись

Подпись обследуемого

_____________________________                                ____________

          Ф.И.О.                                               подпись