Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки членов семей
участников специальной военной
операции, связанной с обеспечением и
доставкой твердого топлива

ФОРМА

Администрация города Слободского Кировской области от ________________________________ __________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ________ N ___________, выдан ____________________________ __________________________________ (каким органом, дата выдачи) зарегистрированного(ой) по адресу: тел. ______________________________ адрес электронной почты: __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_______________________________________________(ф.и.о.,  дата   рождения,

адрес места регистрации), участника специальной военной операции.

     Прошу организовать обеспечение меня дровами в количестве  __________

ку б.м.    для    отопления    дома,            расположенного по адресу:

___________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление по адресу ______________________________________________

________________________, и несу полную ответственность за предоставление

недостоверных сведений о себе, членах моей  семьи  и  имуществе.  Твердое

топливо по иным основаниям в льготном порядке не получаю.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть)

     Приложение:

     1.

"___" _______________ 20___

                                                                (подпись)