Приложение N 1. Положение о маршрутизации пациентов по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 18.05.2023 N 18/пр/746

Положение
о маршрутизации пациентов по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края

1. Настоящее Положение устанавливает этапность оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

- первичной врачебной медико-санитарной помощи;

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- скорой медицинской помощи.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе федеральных клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- общий анализ крови, мочи;

- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

- общий анализ крови, мочи;

- осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

- исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

11. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-х дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

- при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

- при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.

12. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в амбулаторно-поликлиническое отделение ГБУЗ "Приморский краевой противотуберкулезный диспансер" (далее - ГБУЗ "ПКПД") для уточнения диагноза (взрослое население). Детское население муниципальных образований края направляется в амбулаторно-консультативные отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Приморский детский краевой клинический фтизиопульмонологический центр" (далее - ГБУЗ "ПДККФПЦ").

13. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется централизованной врачебной контрольной комиссией ГБУЗ "ПКПД" (далее - Врачебная комиссия) для взрослого населения, а также центральной врачебной контрольной комиссией ГБУЗ "ПДККФПЦ" для детского населения (далее - ЦВКК) с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного.

14. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население, детское население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население, детское население других муниципальных образований края). Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний в соответствии с рекомендациями врачебных комиссий. Сведения о состоянии пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, объеме и результатах обследования и лечения подлежат обязательному внесению в Федеральный регистр больных туберкулезом.

15. Об установленном диагнозе "туберкулез" и постановке на диспансерный учет больной или законный представитель (дети до 15 лет) информируются письменно в трехдневный срок в медицинской организацией, в которой установлен указанный диагноз (ГБУЗ "ПКПД", в ГБУЗ "ПДККФПЦ", или туберкулезным кабинетом медицинской организации).

16. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население других муниципальных образований края). Детям и подросткам, больным туберкулезом, без бактериовыделения медицинская помощь оказывается в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФЦ" или по решению ЦВКК в амбулаторных условиях с определением ответственного лечащего врача и места лечения.

17. Специализированная медицинская помощь осуществляется в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население), в ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население), в специализированных отделениях ГБУЗ "Краевая психиатрическая больница N 2" (взрослое население), ГБУЗ "Краевая психиатрическая больница N 1" (взрослое население).

18. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

- туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

- туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

- распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

- состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

- хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

- туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

- туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

- появление среднетяжелых, тяжелых неустранимых побочных реакций на противотуберкулезные препараты при амбулаторном лечении независимо от бактериовыделения;

- наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0-17 лет, беременными и др.);

- наличие отягощающих социальных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению;

- отсутствие приверженности к лечению на амбулаторном этапе лечения, зафиксированное врачебной комиссией;

- сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации;

- активный туберкулез у детей и подростков (полный курс терапии) в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФЦ";

- впервые выявленные посттуберкулезные изменения у детей и подростков (по решению ЦВКК ГБУЗ "ПДККФЦ").

19. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии ГБУЗ "ПКПД" больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (взрослое население); в ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население).

20. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром по месту жительства больного: в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население, детское население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население, детское население других муниципальных образований края).

21. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в отделении для больных костно-суставным и урогенитальным туберкулезом ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население), в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население), центров и клиник Российской Федерации.

22. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, путем применения единой государственной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.11.2019, регистрационный N 56607).

23. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", согласно маршрутизации (приложение N 2). При необходимости перевода пациента в стационар ГБУЗ "ПКПД" консультация проводится по месту нахождения больного очно фтизиатром или посредством телемедицинской консультации (далее - ТМК). В муниципальных районах и округах при отсутствии фтизиатра консультация осуществляется с помощью телемедицинских технологий (ЦАМИ, МИС и т.п.):

- взрослого населения - заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ "ПКПД",

- детского населения - заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ "ПДККФЦ".

Перевод в противотуберкулезные учреждения осуществляется по согласованию с заместителями главного врача по медицинской части противотуберкулезных учреждений.

24. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология":

в стационарах II уровня (межрайонные центры) - беременным с низкой и средней группами риска;

в ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" - беременным Приморского края высокой группы риска, беременным из системы ГУФСИН.

в КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом N 3" - беременным г. Владивостока, беременным из системы ГУФСИН, жительницам г. Владивостока.

25. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

26. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.

27. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным туберкулезом, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями.

28. При возникновении у больных туберкулезом заболеваний и состояний, требующих экстренной или неотложной медицинской помощи, маршрутизация этих пациентов осуществляется в соответствии с порядками маршрутизации по профилю заболевания или состояния с соблюдением противоэпидемических мер.

29. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в медицинских организациях в соответствии с маршрутизацией больных туберкулезом, утвержденной настоящим приказом (приложения NN 2, 3).