Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты и (или) ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 июня 2023 г. - Указ Губернатора Омской области от 27 июня 2023 г. N 146

Изменения распространяются на отношения, возникшие с 1 марта 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной поддержки
в виде денежных выплат гражданам Российской
Федерации, иностранным гражданам, лицам без
гражданства, заключившим контракт с Министерством
обороны Российской Федерации о прохождении
военной службы в Вооруженных Силах Российской
Федерации не ранее 1 марта 2023 года, прошедшим
мероприятия по отбору на военную службу
по контракту через пункт отбора на военную
службу по контракту (2 разряда) города Омска
(военный комиссариат Омской области)
(с изменениями от 27 июня 2023 г.)

                                   Руководителю

                                   бюджетного учреждения Омской области -

                                   многофункционального центра

                                   предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг

                              Заявление

    о предоставлении единовременной денежной выплаты и (или) ежемесячной

                           денежной выплаты

1. Фамилия _____________________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпус, квартира)

7. Номер телефона ______________________________________________________.

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. Прошу  назначить мне в соответствии с Указом Губернатора Омской

области  от  1  июня  2023  года N 123 "О дополнительных мерах социальной

поддержки  в  виде  денежных  выплат  гражданам,  заключившим  контракт с

Министерством  обороны Российской Федерации о прохождении военной службы"

(делается отметка):

/-\

\-/   единовременную денежную выплату;

/-\

\-/   ежемесячную денежную выплату.

10.  Сведения   о   получателе   единовременной денежной выплаты и  (или)

ежемесячной денежной выплаты (далее - выплата)   (заполняется  в  случае,

если заявитель желает перечислить выплату другому лицу):

Фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства

11. Сведения   о    представителе    заявителя    (заполняется  в  случае

представления заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

12. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

БИК _____________________ N счета ______________________________________.

13.  В  случае   принятия   решения  об  отказе  в предоставлении выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:

________________________________________________________________________.

14.    Настоящим    заявлением    подтверждаю,   что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

15.  Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,    6,    бюджетным    учреждениям    Омской    области    -

многофункциональным     центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных    услуг,    военному    комиссариату    Омской    области,

расположенному  по  адресу:  г. Омск, ул. Партизанская, 14, пункту отбора

на  военную  службу по контракту (2 разряда) города Омска, расположенному

по  адресу:  г. Омск, ул. 3-я Островская, За, на обработку содержащихся в

нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение,    обезличивание,   блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

16.  Согласие   на   обработку   персональных   данных,   содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

17. К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"__"________ 20____ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:______________

Дата приема заявления:"__"_________ 20_____ г.      _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"__"_______ 20___г.  ____________________  ______________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления "___"_______ 20___ г.        ______________________

                                                         (подпись)