Приложение N 1. Заявление на получение единовременных выплат

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременных денежных
выплат гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам, постоянно проживающим
в жилых помещениях, попавших в зон
чрезвычайной ситуации природного и
техногенного характера на территории
города Мичуринска Тамбовской области

                                                  Главе города Мичуринска

                                                    Тамбовской области

                                Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

          СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность,

              адрес места жительства, регистрации)

выплату единовременной материальной помощи в связи  с  нарушением условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих  факторов источника

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

                           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: __________________________________________________________;

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты: __________________________________

     Расчетный счет получателя: _________________________________________

     ИНН получателя _____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу:

отметить способ направления

	Выдать лично в отделе ГО и ЧС администрации города
	Направить по почтовому адресу
	Направить на адрес электронной почты

"___" ________________ г.  ________________  ____________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)