Приложение N 7. Заключение о подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Порядку
предоставления единовременных денежных
выплат гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам, постоянно проживающим
в жилых помещениях, попавших в зон
чрезвычайной ситуации природного и
техногенного характера на территории
города Мичуринска Тамбовской области

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                               Глава города Мичуринска

                                                 Тамбовской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" ____________ 20___ г.

                                                        М.П.

                                Заключение

          о подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении

             и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

              заявителя в результате воздействия поражающих факторов

                     источника чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта администрации города

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании ______________________ в составе:

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт постоянного проживания в жилом помещении ______________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

подтверждается/не подтверждается.

(нужное подчеркнуть)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания)	1) здание жилое:
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/не возможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/не доступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/не возможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя бы   одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилых

помещениях (мест проживания).

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель: ______________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)