Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидии

Приложение N 3
к Порядку
возмещения за счет средств областного
бюджета затрат, предусмотренных
частью 1 статьи 15 Федерального закона
"О защите и поощрении капиталовложений
в Российской Федерации", понесенных
организацией, реализующей проект,
в рамках осуществления инвестиционного
проекта, в отношении которого заключено
соглашение о защите и поощрении капиталовложений

                               В ________________________________________

                                     (наименование отраслевого органа

                                   исполнительной власти Омской области)

                               от _______________________________________

                                     (наименование юридического лица)

                               __________________________________________

                                   (адрес для почтового отправления)

                               __________________________________________

                                (адрес электронной почты, номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о заключении соглашения о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

 (полное наименование заявителя (организации, реализующей инвестиционный

           проект), ИНН, место нахождения, контактный телефон)

на  основании  Порядка возмещения  за  счет  средств  областного  бюджета

затрат,  предусмотренных частью 1 статьи 15 Федерального закона "О защите

и    поощрении   капиталовложений  в  Российской  Федерации",  понесенных

организацией,  реализующей проект, в рамках осуществления инвестиционного

проекта,  в  отношении которого заключено соглашение о защите и поощрении

капиталовложений,    утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области  от  ______________  N  ______ (далее - Порядок), прошу заключить

соглашение  и  предоставить  субсидию  юридическим  лицам (за исключением

государственных        (муниципальных)     учреждений,    государственных

(муниципальных)    предприятий)  на  возмещение  затрат,  предусмотренных

частью    1    статьи  15  Федерального  закона  "О  защите  и  поощрении

капиталовложений    в  Российской  Федерации",  понесенных  организацией,

реализующей  проект,  в  рамках  осуществления инвестиционного проекта, в

отношении    которого    заключено    соглашение  о  защите  и  поощрении

капиталовложений (далее - субсидия), в размере __________________________

_________________________________________________________________ рублей.

(прогнозируемый общий объем затрат, подлежащих возмещению в рамках

               субсидии (сумма цифрами и прописью)

     В том числе:

     1) 1-й год получения субсидии ______________________________ рублей;

     2) 2-й год получения субсидии ______________________________ рублей;

     3) 3-й год получения субсидии ______________________________ рублей;

     4) 4-й год получения субсидии ______________________________ рублей;

     5) номер года получения субсидии ___________________________ рублей;

     6) номер года + 1 год получения субсидии ___________________ рублей.

     В целях возмещения расходов на _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид расходов в соответствии с пунктом 3 Порядка)

     Предполагаемая  дата  начала  предоставления  субсидии  "__" _______

202__ г.

     В  случае  принятия положительного решения о заключении соглашения о

предоставлении  субсидии прошу перечислить денежные средства на расчетный

счет N __________________________________________________________________

        (наименование российской кредитной организации, ИНН, банковские

                                      реквизиты)

     На  предоставление  субсидии  в  пределах  бюджетных  ассигнований и

лимитов    бюджетных  обязательств,  предусмотренных  отраслевому  органу

исполнительной власти Омской области на 202___ год, согласен.

                                                 ________________________

                                                  (подпись руководителя)

     На  осуществление  отраслевым  органом  исполнительной власти Омской

области,  органами  государственного финансового контроля проверок, факта

нарушения   условий  и  порядка  предоставления  субсидии,  установленных

Порядком, согласен.

                                                 ________________________

                                                  (подпись руководителя)

     Уведомления  (решения), предусмотренные Порядком, прошу направлять в

форме  электронных  документов,  подписанных  усиленной квалифицированной

электронной    подписью  в  соответствии  с  законодательством/  в  форме

документов на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

________________________

        (дата)

________________________________ ________________ _______________________

(должность уполномоченного лица)     (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

Главный бухгалтер

________________________________ ________________ _______________________

         (при наличии)               (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)